Акушерство и гинекология

Таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза

Характерно:

Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны.

Удлинение крестца.

Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей.

Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).

Особенности биомеханизма родов:

Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.

Течение беременности: характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.

Ведение беременности:

Анамнез.

Акушерский анамнез.

УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать).

Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам.

Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод).

Провести анатомическую оценку таза.

Ведение родов:

При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются.

Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.

Возможные осложнения в родах:

Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей.

Неправильное вставление головки.

Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения.

Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния), мертворождения.

Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз.

Клинически узкий таз.

Профилактика осложнений при родах с узким тазом :

Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить.

Перинео- и эпизиотомия.

Функциональная оценка таза в родах.

Признаки клинически узкого таза:

Неправильное вставление головки.

Положительный признак Вастена.

Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный.

Симптомы угрожающего разрыва матки.

Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает.

Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).

При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.

Прерывание беременности в ранние сроки

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится до 12 нед, по соц. показаниям - до 22 нед, по мед показаниям - в любом сроке.

Противопоказания к прерыванию беременности :

Острые и подострые заболевания женских половых и соседних органов.

Гонорея.

Лихорадочное состояние.

Подозрение на внематочную беременность.

Соц. показания для искусственного прерывания беременности:

Инвалидность 1 и 2 гр у мужа.

Смерть мужа во время беременности.

Пребывание 1-го из супругов в местах лишения свободы.

Хотя бы один из родителей официально имеет статус безработного.

Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

Женщины не состоящие в браке или при расторжении брака во время беременности.

Беременность в результате изнасилования.

Отсутствие жилья, проживание в общежитии или на частной квартире.

Женщина-беженец (переселенец).

Многодетность.

Наличие в семье ребёнка-инвалида.

Доход на 1 члена семьи менее 1-го прожиточного минимума в данном регионе.

Для получения направления на прерывание беременности женщина обращается в женскую консультацию или к семейному врачу. Если беременность прерывают по мед. показаниям необходимо заключение комиссии. Перед направлением на прерывание беременности проводится обследование: ОАК, РВ, бактериоскопическое обследование мазков из влагалища, первоберемнным женщинам - определение резус-фактора. В поздние сроки женщина подлежит более полному клиническому обследованию (как перед операцией): б/х (трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, остаточный азот), гемостазиограмма, иммунограмма, ЭКГ и др.

Методы прерывания беременности:

Вакуумаспирация (мини-аборт)- проводится в амбулаторных условиях при задержке до 20 дней. Проводится под цервикальной анестезией или парацервикальной анестезией. Суть операции: берут эластичный катетер, который подключается к электроотсосу, последний вводят в полость матки и аспирируют плодное яйцо.

Выскабливание полости матки или вакуумэкскохлеация проводятся после 20 дней до 12 нед. Проводится в стационарах дневного пребывания, стационарах 1-го дня, в многопрофильных больницах. Вакуумэкскохлеация - сначала кюреткой механически убирают содержимое, а затем это всё отсасывается через металлическую трубку.

Прерывание беременности в поздние сроки (после 12 нед) - проводится в условиях многопрофильного стационара или в специальных отделениях род. домов:

амниоцентез - пункция амниона с целью извлечения амниотической жидкости и введение фарм. препаратов с целью плодоразрушения. Фарм. препараты : 20% р-р или энзапрост. Расчёт ввода в-в: эвакуировать - 5 мл на 1 нед беременности, вводить - 6 мл на 1 нед беременности. Методики: а) трансцервикальная (прокол оболочек пузыря через цервикальный канал); б) трансабдоминальный (пункция амниона через переднюю брюшную стенку под местным обезболиванием), положительными сторонами которого является отсутствие условий для инфицирования матки. Перед амниоцентезом назначают ГВГКФ;

амниотомия с наложением кожно-головных щипцов (при нежизнеспособности или гибели плода). Назначают ГВГКФ (минимальная доза простагландинов = 5 мг.

малое КС (т.к. в малом сроке). Используется наркоз, если необходимо сделать женщине последующую стерилизацию. Операция аналогична КС.

Противопоказания для введения гипертонических растворов при проведении амниоцентеза: гипертензия, заболевания почек.

Противопоказания для введения простагландинов: органические заболевания сердца, гипертензия, тяжёлые заболевания дыхательной системы, заболевания почек (энзапрост - нельзя, простенон - можно).

Мед. показания для прерывания беременности:

Активный туберкулёз.

Вирусный гепатит.

Сифилис.

Краснуха.

Онкопатология.

Эндокринная патология (тяжёлый и средней тяжести тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет, сахарный диабет у обоих супругов).

Болезни крови (апластическая анемия, пурпура и др).

Психические расстройства (психозы, хрон. алкоголизм, наркомания, токсикомания, состояние лекарственной зависимости, олигофрения).

Болезни нервной системы и органов чувств (воспаление ЦНС, эпилепсия, отслойка и дефект сетчатки, глаукома).

Болезни системы кровообращения (активный ревматизм, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, ГБ 2 и 3 ст, ИБС, миокардиты).

Болезни органов дыхания (стеноз гортани и тяжёлая БА).

Болезни органов пищеварения : ЯБ желудка и ДПК, заболевания поджелудочной железы в стадии обострения.

Болезни мочевыделительной системы (острый и хронический Гн).

Осложнения беременности:

пузырный занос;

тяжёлый гестоз, неподдающийся терапии;

тяжёлый ранний гестоз (неукротимая рвота);

рубец на матке давностью не более 1 года;

хорионэпителиома.

Осложнения прерывания беременности:

В ранние сроки: пролонгирование беременности, септические осложнения (сальпингоофорит, метроэндометрит), перфорация.

После 12 нед: перфорация матки, септические осложнения, гематометра, пиометра.

Осложнения амниоцентеза: септические состояния, анафилактические реакции на введение препаратов.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого

Rh - антиген, представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека. Разновидностей Rh много, наиболее известны : С,Д,Е и др, выявлены сочетания этих разновидностей с другими - получается новый а/г. Самым опасным в плане Rh-конфликта является разновидность Д гемолитическая болезнь плода и н/р. Разновидность Д - у 85% всех людей. На 1 тыс. родов встречается 170 Rh”-“ женщин и у 100 из них будет Rh”+” плод. 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК).

Этиология и патогенез РК: развивается только если у матери Rh”-“ кровь, а у плода Rh”+”(унаследован от отца). Через плаценту в кровь матери поступают эритроциты плода, содержащие Rh, который является а/г. Это ведёт к выработке в организме матери антирезус-а/т, которые обратно через плаценту поступают в кровь плода. Происходит реакция а/г-а/т, ведущая к гемолизу эритроцитов и гемолитической болезни плода. Развивается анемия, накапливается много непрямого Бн, который является токсичным для всех ферментных, метаболических и обменных процессов в организме нарушение всех видов обмена, развивается тканевая гипоксия. Бн имеет сродство и накапливается в жировой ткани ганглиозных ядер головного мозга билирубиновое пропитывание ядер ядерная желтуха. В условиях тканевой гипоксии активируется ПОЛ, а продукты пероксидации повреждают мембраны повышение проницаемости мембран сосудов выпотевание жидкости из сосудов в ткани универсальный отёк (анасарка). Анемия у плода сердечная недостаточность застой по БКК гепатоспленомегалия; в печени формируется очаг экстрамедуллярного кроветворения печёночная недостаточность, нарушение синтеза белков (в т.ч. и факторов свёртывания).

Формы ГБ плода и новорождённого:

Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки).

Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой).

Клиника:

Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Нв и эр у н/р (в норме у н/р 150 г/л (240-250 г/л, к 1 мес уровень Нв до 145 г/л; эр - 5,6х10 /л, к 1 мес - до 4,7х10 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и селезёнки.

Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1-2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня Бн. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.

Отёчная форма : анемия + отёки +небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.

Пути сенсибилизации женщины к Rh :

В/м или в/в введение крови или её препаратов (несовместимой).

Беременность, закончившаяся абортом не ранее 7-8 нед беременности. Дифференциация Rh плода происходит к 7-8 нед беременности.

Роды - большое количество а/г поступает в кровь матери (с каждыми родами сенсибилизация увеличивается на 10 %. При первой беременности может не быть РК, так как количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.

Ведение Rh-отрицательных женщин в женской консультации:

Определение Rh отца, если Rh-отрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный :

определение зиготности крови отца (определить Rh родителей отца: если у родителей Rh”+”, то 100% у плода Rh”+”, если отец гетерозиготен - 50%;

собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез;

кровь на титр а/т (не реже 1 раза в месяц, если титр а/тотрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести антиRh-Д--глобулин (1 доза) и после родов (если у н/рRh”+”) вновь повторяют введение; если есть титр а/т, то вести беременную как с иммунизацией;

профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия должна проводится всем беременным, даже если нет титра а/т (для снятия повышенной чувствительности к изо-а/г);

тщательный контроль за состоянием плода и антенатальная диагностика ГБ плода.

Антенатальная (пренатальная) диагностика ГБ плода:

ЭКГ.

Кардиотокография (КТГ).

Доплерометрия.

При отёчной форме увеличение матки не соответствует

сроку беременности (больше срока).

УЗИ (при отёчной и желтушной формах - гепатоспленомегалия у плода; при отёчной форме плацента отёчная, полнокровная, более 50 мм, с участками кровоизлияний и некрозов; двойной контур головки (нимб)).

Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые.

Амниоцентез : пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5-10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 - тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода. Первый амниоцентез делают в 24-31 нед. В околоплодных водах сначала определяют группу крови плода, если она совпадает с материнской - прогноз хороший, определяют пол плода (если мальчик - хуже), количество белка.

Показания к амниоцентезу:

Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом.

Отягощённый акушерский анамнез.

Осложнения беременности у иммунизированных женщин :

Невынашивание беременности.

Недонашивание беременности.

Анемия.

Гипотония.

Гипоксия плода.

Гестоз.

Нарушение функционального состояния женщины.

Профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия без титра а/т : курсы по 8-14 дней в дневном стационаре в сроки беременности 10-12 нед, 24-25 нед и 32-35 нед. Для этой цели применяется: 2 мл - 40% глюкозы, витамин С, кокарбоксилаза, метионин, димедрол, глюконат кальция, антианемическая терапия, аскорутин.

Лечение беременных при наличии тира а/т:

Гипербарическая оксигенация.

УФО (субэритемные дозы).

Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день через 2 нед по 2 нед до родов, можно рекомендовать спиртовые настойки различных трав (пустырника, элеутерококка).

После 16-20 недельного срока - преднизолон по 5 мг в течение всей беременности или инъекции гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК обладают выраженным иммунодепрессивным эффектом).

в/в реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль.

аллотрансплантация кожного лоскута отца применяется если:

а) титр а/т 1:16 и выше;

б)”скачущий” титр во 2, 3 триместре беременности;

в) акушерский анамнез отягощен в плане сенсибилизации;

г) межгестационный период менее 2 лет;

Техника аллотрансплантации: в операционной выкраиваются 2 лоскута (у отца и матери) 2х3 см, 3 мм толщиной, по средней аксилярной линии в 5 м/р и подсаживают лоскут мужа в раневое ложе жены. Через 7-10 дней лоскут самостоятельно отторгается. Клинический эффект очень выражен: на следующий день титр а/т резко снижен, так как все а/т местно устремляются к лоскуту. Эффект на 7-10 дней. Чтобы лоскут дольше не отторгался его облучают гелий-неоновым лазером и в течение всего периода облучения лоскут будет действовать, так как лазер обладает мощным иммунодепрессивным действием.

Плазмоферрез.

Иммуносорбция плазмы в сочетании с лейкофорезом.

Внутриматочное переливание крови (за рубежом), т.е. заменное переливание крови плоду (высок риск смертности).

Родоразрешение иммунизированных женщин:

Досрочное: оптимальный срок - 36-38 нед. Выбор срока определяется по состоянию плода. Родоразрешение до 36 нед - по строгим показаниям.

Метод родоразрешения - через естественные родовые пути, так как любые оперативные вмешательства (в том числе КС, выжимание последа и др ) увеличивают частоту сенсибилизации женщин. Кроме того, ребёнок может быть нежизнеспособен и КС не имеет смысла.

Ведение родов:

Они должны быть программированными и индуцированными.

Для подготовки назначается ГВГКФ, проводится амниотомия и индукция простагландинами.

В родах - профилактика и лечение гипоксии плода.

Готовность к реанимации новорождённого.

Готовность к заменному переливанию крови.

Раннее пережатие пуповины.

Всякие оперативные вмешательства противопоказаны, так как они способствуют сенсибилизации.

Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на группу крови, Rh, ОАК, кровь на билирубин, коагулограмму.

Лечение ГБ:

Витаминотерапия.

Фототерапия.

Борьба с анемией.

Борьба с гиповолемией (белковые препараты).

Заменное переливание крови с целью выведения Rh-а/т и токсичного билирубина. Кровь переливают одногрупную, Rh”-“ и совместимую до 150 мл на 1 кг веса. Техника: проводят неонатологи в течении 6-8 часов (медленно). В пупочную артерию вводят пластиковый катетер, затем струйно делают эксфузию (выведение) крови, а количество введённой крови должно быть на 50 мл больше, чем выведенной. Обязательно кровь должна быть тёплой, ребёнка согревают.

Показания к заменному переливанию крови:

Высокий уровень билирубина в крови (в крови пуповины он выше 51 мкмоль/л). Затем уровень билирубина в норме возрастает: в первые часы в крови н/р - более 68 мкмоль/л - показатель для переливания. Сравнивается и почасовой прирост билирубина, который должен быть не выше 5,1 мкмоль/л.

Низкий уровень гемоглобина (менее 90 г/л).

Снижение гематокрита.

Повышение количества ретикулоцитов (в норме до 42 промили).

Положительная проба Кумбса.

Оценка катамнеза.

Грудное вскармливание: не ранее чем через 10 дней после родов, так как а/т передаются через молоко.

Профилактика ГБ:

При отсутствии а/т - введение анти Rh-Д--глобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности в первые 72 часа.

Профилактика первого аборта.

Переливание крови с учётом Rh.

Бережное родоразрешение.

Экстрагенитальная патология и беременность

Сердечно-сосудистые заболевания(первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний): пороки сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты. Экстрагенитальные заболевания занимают в структуре материнской смертности 3 место (1 место - кровотечения и гестозы, 4 место - гнойно-септические заболевания ). Высокая перинатальная смертность (27-29%), высокий % оперативных вмешательств в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия и т д). У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2-3% дают согласие. Женщины, отказывающиеся прервать беременность в течение всей беременности находятся в стационаре. Некоторые во время беременности легко соглашаются на операцию по поводу порока.

Течение беременности:

Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р).

Невынашивание беременности (преждевременные роды).

Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты.

Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и ,как следствие, внутриутробная гипоксия.

Течение родов:

Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность.

Гипоксия плода в родах.

Прогрессирование тяжести гестоза в родах.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19