Акушерство и гинекология

Время введения ВМС:

На 4-й день менструального цикла.

Непосредственно после неосложненного медицинского аборта.

На 6-й день после родов.

Через 3-6 мес. после КС.

Выбор размера спирали производится после зондирования полости матки: если длина полости матки до 2,5 см - №1; 2,5-3 см - №2; 4-6 см - №3; более 6 см - №4 ( в норме длина полости матки - 5 см, шейки - 3 см).

После введения ВМС необходимо обязательно указать её вид (в письменной форме). На 7-8 дней назначают половой покой и ограничение физической нагрузки. Длительность введения ВМС: чем длительнее ВМС в полости матки, тем больше контрацептивный эффект, кроме того, уменьшается бактериальная загрязнённость матки. Отложение кальция и коррозия металлов не уменьшает контрацептивный эффект, который зависит от площади медной проволоки, намотанной на стержень

Осложнения введения ВМС:

Экспульсия (2%).

Боли.

Гиперменструальный синдром.

Обострение хронического воспалительного процесса.

Беременность (если ВМС инертная, то беременность можно пролонгировать и спираль рождается вместе с плацентой; если введена Cu-содержащая ВМС, то беременность необходимо прервать (с согласия женщины, которую предупреждают о цитотоксическом эффекте).

Перфорация матки.

Показания к удалению спирали:

Длительные боли.

Кровотечение.

Частичное изгнание.

Обострение воспалительного процесса.

Истечение срока использования спирали (подходят индивидуально).

Повторное введение ВМС - лучше через 2 мес.

Гормональный метод: 100%-ный эффект. Гормональные контрацептивы - антигонадотропины, предохраняют не только от маточного кровотечения, но и от внематочного. Эффект основан на подавлении овуляции торможение синтеза риллизинг-гормонов в гипоталамусе и гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) в гипофизе.

Виды гормональных контрацептивов:

Оральные.

Инъекционные.

Подшиваемые (имплантанты).

Оральные:

Комбинированные (КОК) - содержат эстрогены и гестагены; подавляют лактацию:

однофазные: все таблетки содержат одинаковое количество гормонов;

двухфазные : содержат два вида таблеток ((с разным содержание гормонов) - антеовин и др.);

трёхфазные: 3 вида таблеток (трирегол, тризистон, триквилар и др.).

21 таб - с 5-го дня менструального цикла; 28 таб - с 1-го дня менструального цикла (7 таблеток содержат фумарат железа). Выбор препаратов осуществляют индивидуально. Побочные эффекты появляются лишь при длительном приёме препаратов.

Мини-пили (содержат микродозы гестагенов):

экслютон;

овред (норгестрел);

континуин.

посткоитальный норгестрел (постинор) - max 4 таб в мес.; вызывает беспорядочные кровянистые выделения.

Противопоказания к назначению препаратов:

Сердечно-сосудистые заболевания.

Тромбоэмболия, тромбофлебит.

Миома, эндометриоз, т.е. эстрогензависимые заболевания.

Опухоли.

Заболевания крови.

Эндокринные заболевания (СД и др.).

Неврологические заболевания (психозы, неврозы, эпилепсия и др.).

Заболевания печени.

Беременность и лактация.

Курильщики (после 35 лет).

Инъекционные контрацептивы: депо-провера (в/м 1раз в 3 мес. - 150 мг) ; вызывает менструальноподобную реакцию.

Подшиваемые имплантанты: Норплант - имплантат левоноргестрела, вводится на 5 лет, а затем вновь возможно его введение. Это низкодозированный препарат. Эффективность - до 99%. Не противопоказан женщинам с гинекологическими заболеваниями.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ: презервативы (есть и женские), диафрагмы, колпачки и др.

Химические контрацептивы : сок 1 лимона на 1/2 литра воды (эффективность - 60-73%); фарматекс (60-70%) - оказывает антисептический эффект, можно назначать во время лактации. Вводится перед половым сношением.

РИТМ-МЕТОД: это физиологический метод, используется только при регулярной менструальной функции. Овуляция - выход яйцеклетки из яичника. Для определения времени овуляции нужно измерять ректальную температуру (градусник утром в прямую кишку на 10 мин). При овуляци температура повышается более 37С. Сперматозоид живёт 2 суток, яйцеклетка - от 7 часов до 7 суток. То есть опасный период - 2 суток до овуляции + 7 суток после овуляции.

 Хирургическая контрацепция(стерилизация):

Женская - пересекают, перевязывают, коагулируют маточные отделы труб во время минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии). Разрешена с 1990 года как метод контрацепции, до этого проводилась по медицинским показаниям. В настоящее время проводится по следующим показаниям: женщина старше 30 лет , имеющая 2 детей; наличие 3 и более детей независимо от возраста; женщина старше 40 лет; повторное КС при наличии 2 детей; экстрагенитальные заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано; повторное рождение детей с пороками развития.

Мужская (вазэктомия) - это добровольная мужская стерилизация путём перевязки семявыносящих протоков.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ:

метод Юспе - в течение 72 часов после незащищённого полового акта принять 2 таблетки: бисекурин и нонавлон, через 12 часов приём таблеток повторяют. Это делается только в аварийных целях - при изнасиловании, пропуске приёма таблеток, разрыве презерватива и тд.

в течение первых 5 суток после незащищённого полового акта ввести ВМС.

ФИТОКОНТРАЦЕПЦИЯ: 250 лекарственных растений: пижма, молоко незрелых кокосовых орехов, сок незрелых ананасов, проломник северный. Механизм действия ещё не изучен.

Эволюция женского организма.

Структура и функция репродуктивной системы

Внутриутробный (фетальный)период развития человека - половые органы закладываются на внутренней поверхности первичной почки. Пол определяется не по наружным половым органам , а по половым железам. Первичную гонаду составляют: наружный корковый слой (целомический эпителий), внутренний мозговой слой (паренхима), половые клетки (гоноциты), мигрирующие в гонады. На 6-8 нед заканчивается индифферентная стадия гонад. У-хромосома определяет развитие яичек ; Х-хромосома - яичников. К 8-10 нед формируются гонады женского типа. К моменту рождения яичники морфологически сформированы. С 13-14 нед - слияние верхних 1/3 парамезонефральных протоков образует маточные трубы, тело и шейку матки. Первоначально матка двурогая, а затем седловидная (на момент рождения), а далее - обычного типа. Наружные половые органы до 16 нед - индифферентного вида. С 17 нед - рост наружных половых губ. Развитие гонад определяется половыми хромосомами. Развитие внутренних и наружных половых органов по мужскому типу определяются факторами, секретируемыми яичниками плода, но они не играют главенствующей роли. При отсутствии половых желёз (агенезии) или их дисгенезии половые органы (как внутренние, так и наружные) развиваются по женскому типу (независимо от типа половых хромосом).

Период новорожденности и детства: Яичники вытянутой формы (1,5-2 х 0,5х 0,1х 0,4) см. Премордиальных фолликулов - около 700 тыс. есть зреющие под влиянием материнских эстрогенов фолликулы. Рн влагалищной среды кислая (за счёт лактобацилл), есть слизь. Матка около 3 см в длину, масса около 4 грамм. Шейка матки : тело матки = 3:1. Трубы длинные, извитые. У 3% девочек могут быть менструальноподобные выделения (половые кризы), у 25% во влагалищных мазках можно найти изменённые эритроциты (микроскопические менструальноподобные явления). К 10 дням эти явления исчезают (нет эстрогенного влияния матери). Материнские эстрогены тормозят выделения гонадотропина плода стимуляция выработки ФСГ и ЛГ. Эстрогены стимулируют выработку пролактина нагрубание молочных желёз. При гипоэстрогении истончается слизистая влагалища, уплощаются молочные железы. При рождении половые органы у девочки набухшие, плева сочная, гиперемированная, малые половые губы и плева могут выбухать за большие половые губы, могут наблюдаться вязкие слизистые выделения (за счёт гиперэстрогенемии).

Период детства (до 7-8 лет) - нейтральный период (период полового покоя, асексуальный). Размеры матки в первый год уменьшаются до 2,5 см (масса - 2,3 грамма). К 6 годам размеры возвращаются к таковым при рождении. В первый год соотношение шейки к телу = 2:1, а к 8 годам - 1,4: 1. Маточные трубы длинные, извитые, слизистая истончённая. Идёт рост яичников и их масса к 8 годам увеличивается к 8 годам от 0,5 до 1,5 грамм. В 7-8 лет гипоталамо-гипофизарная система незрелая нет вторичных половых признаков; половая щель сомкнута, малые половые губы закрыты большими, слизистая вульвы тонкая, бледно-розовая, влагалище узкое, с щелочной средой, половая щель зияет, в мазке могут быть лейкоциты, выделений в норме быть не должно.

Период полового созревания: с времени развития вторичных половых признаков до появления менархе). Менархе в норме появляется в возрасте около 10 лет (с 7 до 18 лет). В это время идёт созревание репродуктивной системы и физическое развитие женского организма, окостеневают зоны роста трубчатых костей, отложение жира - по женскому типу, изменяется телосложение:

препубертатный период (7-9 лет): повышается секреция и выделение гонадотропина. Процесс идёт периодически, ациклично. Появляются первые признаки формирования фигуры;

пубертатный период (10-13 лет): секреция эстрогенов становится цикличной; период заканчивается менархе; увеличиваются молочные железы (белархе) и оволосение лобка (пубархе).

с 14 до 17 лет: характерна цикличность выделения гонадотропинов, высокий уровень выделения ЛГ и ФСГ. Цикл становится овуляторным. Процесс развития (под влиянием эстрогенов яичников и надпочечников) молочных желёз, оволосения лобка и подмышечных впадин завершается. Первые 1,5-3 года после менархе наблюдается недостаточность жёлтого тела и 1/3 циклов могут быть ановуляторными (этим объясняются дисфункциональные маточные кровотечения). Характерен быстрый рост, округление форм тела, изменение тембра голоса, формирование психологических черт женского организма, повышение интереса к внешности. За счёт гиперсекреции желёз стенки матки могут беспокоить бели (но мазок при этом должен соответствовать норме). Шейка : матка = 1 : 1, а затем 1: 3.

Период половой зрелости (с 16-18лет до 45 лет) - репродуктивная система функционирует в циклическом режиме.

Климактерический период:

пременопаузальный: от 45 лет до наступления менопаузы;

перименопаузальный : пременопаузалььный + 2 года после менопаузы;

менопаузальный (менопауза-последняя менопауза, в среднем в 50,8 лет.)

постменопаузальный (после менопаузы до смерти женщины).

Перименопауза - начинается снижение иммунной защиты, дегенеративные изменения в ССС, остеопороз, повышается метеолабильность, процент неинфекционной заболеваемости. Повышается порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам, нарушается механизм обратной связи - повышается выделение гонадотропинов: уровень ФСГ повышается с 40 лет и в постменопаузу он в 14 раз больше, чем в репродуктивный период ; уровень ЛГ повышается с 45 лет в 3 раза. Нарушается овуляция, развивается недостаточность жёлтого тела, резко снижается синтез прогестерона, дефицит которого лежит в основе дисфункциональных маточных кровотечений и диспластических процессов половых органов.

В постменопаузу прогрессируют инволютивные процессы и замедляются регенеративные процессы в клетках-мишенях. В первый год после менопаузы уменьшаются размеры матки и яичников (вид грецких орехов), т.е. физиологические процессы в постменопаузальном периоде приводят к патологическим состояниям ССС, обменной, костной и др. систем организма.

структура и функционирование репродуктивной системы:

Функциональная система репродукции включает в себя центральные и периферические звенья, функционирующие по принципу обратной связи, обеспечивающие воспроизводство биологического вида. Оптимальная активность репродуктивной системы приходится на период от 16 до 45 лет. Затем идёт угасание репродуктивной функции, а к 55 годам угасает и гормональная функция репродуктивной системы.

Схема регуляции менструальной функции (схема Кера)

Выделяют 5 уровней регуляции репродуктивной системы:

Кора головного мозга : экстрагипоталамические церебральные структуры, воспринимающие импульсы из внешней среды (экстрорецепторов) и от интерорецепторов через синаптические нейротрансмиттеры (биогенные котехоламины: дофамин, норадреналин, индолы, серотонин, опиоидные нейропептиды). Различные психические воздействия (стресс и др.) могут существенно изменить характер функционирования репродуктивной системы.

Гипоталамус: гипофизотропная зона - скопление нейронов, образующих вентро-дорсомедиальные аркуатные ядра; здесь секретируются либерины (релизинг-гормоны (РГ)): РГ-ЛГ, РГ-ФСГ (ещё не синтезирован), РГ-гонадотропинов (СТГ, ТТГ, АКТГ). Секреция РГ-ЛГ генетически запрограммирована, происходит цирхорально (почасовое выделение) и запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему в целом. Ингибин ФСГ синтезируется в гипоталамусе.

Гипофиз: в передней доле (аденогипофизе) происходит синтез гонадотропных гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактина. ЛГ и ФСГ - гликопротеиды, пролактин - пептид. ФСГ стимулирует рост фолликулов, ЛГ способствует созреванию и овуляции фолликулов, пролактин регулирует функцию яичников, молочных желёз.

Яичники: в них происходит синтез и развитие фолликулов. У человека за цикл рождается, как правило, одна яйцеклетка. Менструальный цикл - это промежуток между началом соседних менструаций (первый день начала менструации - первый день цикла).. Длительность цикла в норме - от 21 до 35 дней (в среднем - 28 дней). 10-15% менструальных циклов в норме могут быть ановуляторными (без рождения яйцеклетки). Основная масса фолликулов (около 90%) подвергаются атрезии.

Циклические изменения в яичниках:

Премордиальный.

Созревающий.

Зрелый.

Период овуляции (рождения яйцеклетки).

Формирование жёлтого тела.

Расцвет жёлтого тела.

Регресс жёлтого тела (если не наступила беременность).

Доминантный фолликул в течение 2 нед увеличивается в 100 раз за счёт увеличения объёма фолликулярной жидкости, повышается уровень выделения PgE2 , ФСГ, а затем и ЛГ. Увеличение секреции PgE2 и ЛГ способствуют овуляции. Под действием коллагеназы происходит разрыв базальной мембраны, капиллярное кровотечение и овуляция. Жёлтое тело продуцирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. В яичниках происходит синтез стероидов. Стероидпродуцирующей зоной является гранулёза яичников и, в меньшей степени, строма. Гранулёза и тека-ткань синтезируют эстрогены, текальная оболочка - андрогены.

5. Органы-мишени: половые органы, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы; в этих органах заложены цитозольные рецепторы (к половым гормонам), которые обладают строгой специфичностью к эстродиолу, прогестерону и тестостерону. Исследование гормонов проводят, как минимум, в 4 "точках" менструального цикла (но не в ановуляторный цикл), в течение 2-3 циклов. При низком общем уровне гормонов в норме могут быть в межменструальный период менструальноподобные выделения.

Циклические изменения эндометрия:

Фаза десквамации (при уменьшении секреции эстрогенов и прогестерона).

Фаза регенерации.

Фаза пролиферации.

Фаза секреции (после овуляции).

Неспецифическая антиоксидантная

терапия поздних гестозов

Гестоз - частое осложнение беременности, которое прогрессирует с ростом беременности и может привести к коагулопатическим акушерским кровотечениям в родах и послеродовом периоде, занимающих одно из первых мест в структуре материнской смертности.

Физиологическая беременность сопровождается изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции и гипофибринолиза, что является проявлением адаптации системы к предстоящей кровопотере в родах. Эти изменения обеспечивают быстрый и надёжный гемостаз в раннем послеродовом периоде, обуславливая объём кровопотери физиологическими пределами.

У женщин с патологическим течением беременности, в частности, осложнённой поздним гестозом лёгкой (наиболее распространённой ) степени, в 100% случаев регистрируется нарушение в системе гемокоагуляции. Для гестоза характерно дезадаптация системы гемостаза и формирование хронического синдрома ДВС крови, что является патогенетическим фоном для возникновения тромбогеморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде.

Гипоксия в результате спазма сосудов и нарушения микроциркуляции, сопровождающее гестоз, а также снижение эндогенного антиоксидантного потенциала создают условия для активации свободно-радикальных процессов. Прослеживается взаимосвязь ПОЛ с процессами свёртывания крови: активация ПОЛ влечёт за собой активацию свёртывания крови, а последнее ускоряет ПОЛ. Таким образом, фактор, активирующий тромбиногенез или ПОЛ, инициирует порочный круг:

гипертромбинемия

нарушение микроциркуляции

гипоксия

деструкция мембран

активация ПОЛ

гипертромбинемия и тд (круг замыкается).

Существующая прямая зависимость между интенсивностью ПОЛ и гиперкоагуляцией оправдывает попытку ограничить развитие ДВС крови и связанных с ним осложнений. Профилактическое использование непрямых антикоагулянтов ограничено их куммулятивными свойствами и необходимостью постоянного контроля за состоянием свёртывания крови, использование гепарина в этих целях затруднено необходимостью их парэнтерального введения, антитромбинов-пептидов - их кратковременностью действия.

В связи с этим профилактика тромбогеморрагических осложнений средствами, близкими к физиологическим представляется целесообразной. К числу таких средств можно отнести некоторые витамины, особенно те из них, которые не будучи специфически связанными с компонентами гемостаза, могут косвенно влиять на свёртываемость крови как антиоксиданты. Они воздействуя на антиоксидантную активность крови и ингибирующие ПОЛ, стабилизируют клеточные мембраны и блокируют дальнейшее прогрессирование выхода тромбопластина.

Принимая во внимание данные о слабовыраженном противосвёртывающем действии вит А и положительном влиянии вит Е на течение тромбоза, сведения об ангиопротекторных свойствах вит С и Р побудили нас изучать влияние этих витаминов в качестве средств мягкого воздействия на гемокоагуляцию, тем более, что эти витамины порознь или в составе различных комбинаций широко назначаются беременным в комплексе других мероприятий, в том числе и для лечения гестозов. Существенно и то , что эти витамины способны ослаблять гемокоагуляционные сдвиги, вызываемые тромбинемией. Учитывалось и то, что противопоказания к применению витаминов предельно ограничены, их назначение может осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно, отсутствие необходимости в частом коагулогическом контроле, что упрощает использование витаминотерапии в клинической практике, по сравнению с гепарином.

Кроме этого, беременность, осложнённая поздним гестозом - состояние, сопровождающееся витаминной недостаточностью. В связи с этим, введение витаминного комплекса выполняет ещё и функцию восполнения указанного дефицита, а следовательно, ограничение патологии, связанной с ним, в частности, активации мембранодеструктивных процессов.

Комбинация витаминов, их дозы, способы и сроки введения, воздействующие на активность ПОЛ и состояние гемостаза были отработаны на большом экспериментальном материале в сотрудничестве с кафедрой биохимии ТГМА под руководством проф. Бышевского А.Ш.

Обследование коагуляционного гемостаза проводилось у 100 женщин.

Распределение наблюдавшихся женщин проводилось по следующим группам:

Таблица № 1

Для изучения гемостаза у всех женщин использовались современные гемокоагуляционные тесты:

АЧТВ (в норме 35-45) удлиняется при дефиците плазменных факторов.

Концентрация ФГ в плазме (у здоровых людей 2-4 г/л). При физиологической беременности в конце 3 триместра характерна гиперфибриногенемия, а при осложнённой гестозом, по мере прогрессирования его тяжести, уровень фибриногена падает.

Фибринолитическая активность (ФА) по методу Аструпа. ФА плазмы крови здоровых небеременных женщин равна 100,0+10,0 мм. Увеличение площади лизиса (мм) на фибриновых пластинках указывает на активацию фибринолиза, уменьшение - на подавление. ФА плазмы по Коваржику в норме равна 6-12 мин. Увеличение времени фибринолиза более 12 мин свидетельствует об угнетении процесса, и наоборот, сокращение времени до 6 мин и менее и отсутствие сгустка - об активации фибринолиза.

Фибриноген В (-нафтоловый тест) - промежуточный продукт превращения Фибриногена в фибрин, указывает на активацию свёртывания крови. В норме - отрицательный, к концу беременности возможна слабоположительная реакция (+).

Качественные тесты или тесты паракоагуляции на выявление ПДФ и фибриногена - этаноловый (ЭТ) и протаминсульфатный (ПСТ) тесты (в норме отрицателен). Положительный ЭТ говорит о том, что в организме идёт диссеменированное или локальное внутрисосудистое свёртывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии (менее 50 мг %). При волнообразном течении ДВС-синдрома в разные периоды заболевания может наблюдаться чередование положительных и отрицательных результатов теста. ЭТ более специфичен, чем тест на фибриноген В - поскольку -нафтол осаждает не только заблокированные фибринмономерные комплексы (с ПДФ), но и другие белки, не имеющие отношения к свёртывающей системе крови. ПСТ при ДВС-синдроме реже даёт положительный результат, чем этаноловый, но нередко определяется положительным тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.

Метод количественного определения концентрации ПДФ - 13-15 мг%.

Таблица №2 “ Гемокоагуляция у беременных с гестозом перед родами”

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19