Акушерство и гинекология

Наружный эндометриоз: на шейке матки, на стенке влагалища, яичнике, брюшине.

Внутренний эндометриоз: в толще матки или интерстициальном отделе труб.

Выделяют:

1. Малые формы (небольшие очаги, спаек нет);

2. Средние формы (поверхностные поражения яичников, поверхностные периовариальные, перитубарные спайки, поверхностные имплантанты на брюшине, стенках влагалища, без инвазии на кишечник, мочеточник);

3. Распространенные формы.

Клиника:

1. Боли циклические (увеличиваются во время менструации);

2. Длительные кровянистые выделения, то есть предменструальный и постменструальный);

3. Бесплодие.

Снимок гистеросальпингографии: законтурные тени (за маткой). Сроки проведения эндоскопического исследования до 7 - 9 дня менструального цикла (гистероскопия, лапароскопия для выявления очагов жндометриоза).

Лечение:

1. Эстроген - гестагенные препараты;

2. Гестагены;

3. Антигонадотропины;

4. Андрогены;

5. Ингибиторы простагландинов (НПВП);

6. Даназол, дановал, даноген - 200 мг 2 раза в день. Эффективность препарата определяется по прекращению менструальной функции. Назначаются препараты на 6-9 месяцев;

7. Оргаметрил;

8. Золадекс;

9. Декапептил;

10. Депо-провера;

11. Норплант;

12. Норколут;

При сочетании миомы и эндометриоза - оперативное лечение (удаление кисты яичника, ампутация или экстирпация матки). До 45 лет никому придатки не удаляют.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Продолжительность нормального менструального цикла - 21-35 дней, менструаций - 3-7 дней.

Классификация нарушений менструальной функции

По частоте менструаций:

опсоменорея (реже чем через 35-40 дней);

пройоменорея (чаще чем через 21 день);

аменорея (отсутствие менструаций);

спаниоменорея (1 раз в 6 мес).

По количеству теряемой крови:

гиперменорея (обильные, более 60-80 мл);

гопоменорея (скудные).

Гиперменструальный синдром (сочетание гипер- и полименореи).

Гипоменструальный синдром (гипоолигоопсоменорея).

В зависимости от возраста (в норме менархе должно появиться к 16 годам, к 50 годам - выключение менструальной функции):

в ювенильном периоде;

в репродуктивном периоде;

в климактерическом периоде.

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструального цикла.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Ановуляторные (в течение менструального цикла не происходит овуляции - ациклические кровотечения, метроррагии).

атрезия фолликулов на ранних стадиях созревания (гипоэстрогения, неполноценная пролиферация эндометрия, очаговая его гипоплазия);

множественная атрезия фолликулов на стадии средней фолликулиновой фазы (может быть слабая гиперэстрогения, в эндометрии - гипоплазия и неравномерная пролиферация;

персистенция больших полостных фолликулов (гиперэстрогения, гиперплазия эндометрия, могут быть железисто-кистозные изменения).

Овуляторные

недостаточность лютеиновой фазы (гиполютеинизм, т.е жёлтое тело недостаточно созревает);

киста жёлтого тела (жёлтое тело созревает и долго персистирует).

NB! Ранняя лютеиновая фаза - 7 суток (период формирования жёлтого тела и период нормальной имплантации). С 8 суток - средняя лютеиновая фаза (в норме при отсутствии бластоцисты - 2-3 дня). ЗА 1 нед до предполагаемой менструации - поздняя лютеиновая фаза, во время которой снижается гормональный фон, что вызывает функциональное менструальное кровотечение.

Диагностика:

Используются гормональные методы диагностики: исследование ФСГ, пролактина, эстрадиола (лучше на 5 день цикла)т.е при переходе с ранней фолликулиновой фазы в среднюю. В случае подозрения на персистенцию жёлтого тела исследуется уровень тестостерона и прогестерона, ТТГ.

Лечение: в 2 этапа:

В период кровотечения.

Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции.

В период кровотечения:

госпитализация;

создание лечебно-охранительного режима:

исключение стрессовых факторов;

иногда - седативная терапия (валериана, пустырник, пион, препараты брома, малые дозы транквилизаторов (12-25 мг); предпочтение отдаётся нексамину, который благоприятно влияет на ГГС;

негормональная гомеостатическая терапия (если нет гиперпластических процессов эндометрия);

утеротонические препараты (окситоцин, гифотоцин (в/м дробно (0,5-1 мл 4-6 раз в день) или в/в);

препараты спорыньи (спастическое действие): метилэргометрил (парэнтерально), эргометрил (внутрь);

препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (препараты кальция, АТФ, ККБ, физиотерапия (п/п больным с нарушением гемостаза), в период кровотечения назначается электрофорез с Са, электростимуляция шейки матки, массаж сосков, диатермия на область молочных желёз, солнечного сплетения;

фитотерапия: лагохимус, крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлёбка, полевой хвощ, лесная земляника, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки;

гемостазиокоррекция:

1. препараты повышающие агрегацию: дицинон, андроксон, тонзиллат натрия, аминокапроновая кислота, ПАБК (внутрь) под контролем гемостазиограммы.

2. витаминотерапия: аскорбиновая кислота, вит Е, вит В, В6, В12, К. Проводится в течение 3-5 дней, максимум - 7-10 дней.

Если в течение первых 3 дней нет эффекта от негормональной гемостатической терапии (кровотечение продолжается, нарастает анемизация (Нв менее 100 г/л) прибегают к гормональной гемостатической терапии; проведение гормонального гемостаза противопоказано при наличии гиперкоагуляции (по данным гемостазиограммы), активном ревматизме. Компоненты гормонального гемостаза: сначала максимальная доза , с последующим снижением (предпочтительнее использовать умеренные дозы, так как большие дозы ухудшают функцию печени, риск развития ДВС-синдрома.

комбинированные эстроген-гестагенные препараты (самый стойкий гемостатический эффект), предпочтительнее монофазные препараты с высоким содержанием эстрогенов (бисекурин, гравистат, овидон, нонавлон). Схема: в 1-е сутки - по 1 таб до получения гемостатического эффекта (но не более 6 таблеток), в последующие 21 день суточную дозу снижают на 2 таблетки (по 1 таб в течение 2 дней). При наличии высоких цифр гемостазиограммы лечение может быть пролонгировано. Как правило, этот вид лечения показан больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических процессов.

Сначала для достижения гемостаза используют эстрадиол, фолликкулин или синесторл (в крайнем случае) per os; продолжительность лечения эстрогенами - 8-12 дней. Общая курсовая доза для микрофоллина - 12 таб, фолликулина - 12 тыс ЕД. После курса терапии эстрогенами назначают гестагены (можно назначить за 2-3 дня до отмены эстрогенов, кроме (микрофоллина-форте)). В качестве гестагенов используют норколут и другие синтетические или нативные гестагены: 1% пргестерон в/м, 17-ОПК (1-2 мл 12,5% р-ра (250 мг)).

гестагенный гемостаз иногда используется при выраженной гиперэстрогении (при наличии гиперпластических процессов эндометрия): нарколут (5-10 мг/сут в течение 10-12 дней); если была менструально подобная реакция и она завершается, если есть подозрение на гиперпластические процессы - делаем диагностическое выскабливание. Противопоказания к гестагенному гемостазу: анемия, обильные, яркие выделения.

Диагностическое выскабливание. Показания: обильное кровотечение с выраженной анемизацией, отсутствие эффекта от гемостатической терапии при постоянно мажущих выделениях, полипоз эндометрия. Если есть аденоматоз эндометрия, то надо проводить контрольное диагностическое выскабливание на 24-26 день цикла.

Антианемическая терапия: гемотрансфузия проводится при потере около 15% ОЦК, переливаются только препараты крови.

Противовоспалительная терапия производными метронидазола.

II.Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции (2 этап):

устранение этиологических факторов (стресс, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка);

нормализация гипоталамо-гипофизарной системы (в течение 3-4 циклов):

циклическая витаминотерапия: в 1 фазу - витамины В1, В6, фолиевая кислота; во 2 фазу - аскорбиновая кислота, рутин, вит Е.

седативная терапия (предпочтительнее растительные препараты);

препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы.

корригирующая гормональная терапия (на 2-4 нед) в течение 6 мес только при тяжёлых гиперпластических процессах. Для этой цели используют регивидон, фемоден, фемоват. Назначаются с 1-го дня цикла в течение 21 дня, если на 16-17 день появились мажущие выделения переводим на 3-фазные эстроген-гестагенные препараты: три-квилар, три-зистон, три-регол, три-нол. У женщин с выраженной гипоэстрогенией использование этих препаратов может вызвать синдром гиперторможения (длительное восстановление цикла) в 1-ю фазу используют чистые эстрагены, во 2-ю фазу - гестагены. У женщин с гиперпластическими процессами лечение проводят чистыми гестагенами (17-ОПК, 1-3 таб в день норколута).

ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЁЛТОГО ТЕЛА (киста в яичнике) - назначают прогестерон 1%-1мл в течение 3-5 дней.

ГИПОЛЮТЕИНИЗМ (недостаточность жёлтого телапроводят поддержку 2 фазы витаминами или используют прогестерон или синтетические прогестагены.

АМЕНОРЕЯ. ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Аменорея - это состояние, характеризующееся отсутствием менструаций у девушек фертильного возраста (т.е до 16 лет).

Классификация аменореи

А.

Первичная (не было менструаций);

Вторичная (была хотя бы 1 менструация).

В.

Физиологическая (до пубертатного периода, во время беременности, лактации, в период менопаузы).

Патологическая:

истинная (нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка);

ложная (септаменорея) - заращение девственной плевы, перегородка во влагалище, синдром Ашермана (сращение передней и задней стенок матки (обычно после аборта)) и другие изменения, в результате которых происходит закрытие выхода для менструальной крови.

По уровню поражения:

церебральные;

гипоталамические;

гипофизарные;

яичниковые;

маточные.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Этиология:

I. Нарушение полового созревания:

преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу (созревание не соответствующее генетическому полу. Это бывает при врождённом адреногенитальном синдроме;

задержка полового созревания (практически полностью отсутствуют половые признаки, но пол можно проследить);

полное отсутствие полового созревания (половые признаки полностью отсутствуют, наблюдается при дискенезии гонад.

II. Пороки развития и приобретённые заболевания:

гиратрезии (различные заращения):

заращение девственной плевы;

поперечные влагалищные перегородки;

заращение влагалища;

аплазии (отсутствие развития влагалища, шейки матки или матки (при глубоком нарушении эмбриогенеза).

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Характеризуется развитием нейрообменноэндокринных симптомов:

I. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с беременностью:

гипопитуитаризм (после родов уменьшается выработка гипофизарных гормонов);

послеродоваая гиперпролактинемия.

II. Нейрообменоэндокринные симптомы, не связанные с беременностью:

функциональная гиперпролактинемия (при опухолях гипофиза, посткастрационном синдроме, климактерическом синдроме).

III. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с ятрогенными заболеваниями:

при гиперстимуляции яичников;

при гиперторможении функции яичников.

IV. Нейрообменноэндокринные симптомы при заболеваниях неустановленного генеза:

синдром истощения яичников (медикаментозные манипуляции с яичником гибель части фолликулов;

синдром резистентных яичников (все гормоны вырабатываются в достаточном количестве, но яичники не реагируют на них)

V. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с приобретёнными заболеваниями:

синдром Ашермана;

туберкулёз матки фиброз и кальцинозоблитерация просветагипоменструальный синдром и аменорея.

АМЕНОРЕЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ПОЛОВОМ РАЗВИТИИ

ПО ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОМУ ТИПУ

Характеризуется врождённым дефицитом фермента С21-оксидазы дефицит кортизола повышается выработка гипофизом АКТГ гиперстимуляция коры н/п повышение уровня андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерон) преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу (невысокий рост, мышечная масса, признаки гирсутизма (волосатость в местах, характерных для мужчин), гипертрихизм. Могут появиться признаки ложного женского гермафродитизма (при женских гонадах - гипертрофия клитора, больших половых губ). Таким больным пожизненно показан приём глюкокортикоидов.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Церебральная - при опухолях гипофиза, функциональной гиперпродукции пролактина, врождённый дефект передней доли гипофиза, нейрогенной анорексии. Для нормального функционирования системы регуляции менструального цикла необходимо около 16% жировой ткани от массы тела, так как стероиды участвуют в процессе ароматизации. При дефиците стероидов возникает аменорея. Оволосение появляется при 19% жировой ткани, менархе - при 24%. Аменорея у фертильных женщин возможна при резкой потере массы тела более 10 кг.

Яичниковая - при гипоплазии яичника.

ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Аплазия гонад или порок их развития: при синдроме Шерешевского Тернера (низкий рост, короткая шея, низкий рост волос на шее, низко расположенные ушные раковины, широко расставленные соски, пигментные пятна на коже; генотип: вместо пары - одна Х хромосома).

Дисгенезия гонад - гонады представлены фиброзными тяжами.

Смешанная форма - 46ХУ, 45 Х.

Методы диагностики: в 3 этапа:

I. В женской консультации:

изучение анамнеза, составление менограммы (измерение ректальной температуры в течение 3-6 менструальных циклов (гиперпролактинемия повышение ректальной температуры);

общегинекологический осмотр;

общеклиническое исследование;

УЗИ органов малого таза;

обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология (КПИ, индекс созревания), симптом зрачка и кристаллизации);

рентгенография черепа в 2-х проекциях (прямой и боковой);

исследование глазного дна (исключение супрахиазмального процесса);

для исключения поражения диэнцефальных структур проводят анализ сахарной кривой, холестерола;

исследование полового хроматина;

скрининг-тест на гормоны и их метаболиты (17-КС - это маркеры андрогенов, 17-ОКС - это маркеры глюкокортикоидов); исследуют содержание тестостерона и эстрадиола, ФСГ и ЛГ, пролактина (!), Д3, Д4, ТТГ;

консультация невропатолога и эндокринолога;

обследование на наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний (особенно хламидиоза);

II. В стационаре (гинекологическое отделение с врачами смежных специальностей):

оценка функции печени (играет роль в метаболизме стероидов);

функциональные гормональные пробы (ГКС, половые гормоны и др);

исследование кариотипа;

ЭЭГ;

рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - туберкулиновая проба для исключения синдрома Ашермана;

рентгенография органов малого таза;

биопсия эндометрия;

эндоскопические методы: гистероскопия, лапароскопия и др.

III. Целевое обследование (при существенных нарушениях):

КТ черепа с прицелом на турецкое седло (парагипофизарную область) или ЯМР;

пневмоэнцефалография;

определение половых и гонадотропных гормонов (скрининговые и гормональные пробы);

биопсия яичников (при лапароскопии);

диагностическое выскабливание полости матки.

Синдромы, вызывающие аменорею (клинические нейроэндокринные синдромы):

Синдром Штейна-Левенталя (синдром склерокистозных яичников): имеются нарушения на различных уровнях регуляции менструального цикла, яичник представлен множеством склерозированных фолликулов разной степени зрелости. При этом сначала могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, а затем - анемия. Лечение: можно проводить заместительную гормональную терапию, если же нужна генераторная функция - хирургическое лечение (клиновидная резекция яичника). Но оперативное лечение оказывает временный эффект (2-3 года). Современная методика - диатермоэлектрокаутеризация яичника (часть тканей выжигают при помощи специального электрода).

Адреногенитальный синдром - синдром Аперта-Галле. Характерна дефиминизация (гипотрофия молочных желёз, изменение фигуры и др) и вирилизация ("превращение в мужчину)". Лечение: ГКС.

Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм): при массивной кровопотере резко нарушается обмен гипофиза вплоть до полного или частичного его некроза. Наряду с этим будет гипокортицизм, гипотиреоидизм и снижение секреции других гормонов. Необходима заместительная гормонотерапия.

Синдромы Киари-Фромеля и Форбса-Олбрайта характеризуются гиперсекрецией пролактина. Первый возникает после родов, появление второго связано не с беременностью, а с психогенными факторами или с злоупотреблением некоторыми лекарственными средствами, блокирующими ФСГ : резерпин, транквилизаторы. Лечение: парлоделом по схеме - 1 день - 1/2 таб на ночь; 2-й день - 1/2 таб 3 раза в день; с 3-го дня - по 1/2 таб (2,5 мг) каждые 12 часов или 1 таб 1 раз на ночь в течение 1 мес.

Синдром Ван-Вик-Росс-Эннес - аменорея (гипергалакторея) на фоне гиперсекреции ТТГгиперпролактинемияаменорея. Тиреоидные гормоны в сочетании с парлоделом.

Синдром Аргонца-дель-Кастилло - аменорея с галактореей, обусловленные опухолью гипофиза - пролактиномой или опухолями, расположенными рядом с турецким седлом. Лечение: хирургическое + парлодел.

Синдром "пустого турецкого седла": гипофиз находится не в турецком седле, а между костями черепа и основанием мозганарушение функции гипофиза (гипопитуитаризм). Лечение: заместительная терапия.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Классификация:

В нормальных условиях есть много физиологических барьеров, препятствующих развитию воспаления в гениталиях.

Первый физиологический барьер - девственная плева.

Второй - вульварное кольцо (мышцы тазового дна, сжимающее вход во влагалище), которое исчезает после первых родов.

Основной барьер - нормальная среда влагалища (в норме кислая). Поддержанию кислой среды влагалища способствуют эстрогены. Этот барьер может быть нарушен при инвазии большого количества м/о (анаэробов, ГР"-" и др).

Четвёртый барьер - шейка матки (среда в цервикальном канале щелочная, но там содержится большое количество лизоцима и иммуноглобулина А). При эрозиях шейки матки или ёё разрывах наблюдается зияние внутреннего зева, что способствует попаданию инфекции в верхние отделы генитального тракта (т.е. до внутреннего зева - инфекция нижнего отдела генитального тракта, а выше - верхнего отдела генитального тракта).

БАРТОЛИНИТ

Инфекция попадает в полость большой железы преддверия влагалища, вызывает воспалительную реакцию, в полости железы скапливается много экссудата, происходит слипание стенок протока железы и нарушается отток из неё. В последующем происходит нагноение содержимого железы с формированием псевдоабсцесса. Возбудители: как правило, анаэробные микроорганизмы : гонококки = 1 : 4.

Путь заражения - как правило, половой, реже - проникновение инфекции из уретры и влагалища, 1% - гематогенный и лимфогенный пути. Провоцирующий фактор - переохлаждение.

Клиника:

Жалобы на острую пульсирующую боль с соответствующей стороны, увеличивающуюся при хождении и сидении.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19