Акушерство и гинекология

терален - (антигистамин + нейролептик)

аминолон, кавентон, актовегил - применяют для укрепления ЦНС.

Если при лабораторном исследовании выявлен повышенный пролактин назначают парнодел по 1/2 таблетки во вторую фазу цикла за 2 дня до предполагаемого ухудшения в течение 8-10 дней.

Дигидроэрготамин - на сахар или с водой по 15 капель 2-3 раза в день. Он обладает антидопаминовым действием, назначается во вторую фазу м.ц. в течение 10 дней.

При отечной форме - верошпирон за 2-3 дня до появления симптомов по 25 мг 3-4 раза в день.

Напросин

Нейролептики с 10 дня м.ц. - санофакс, сибазон, рудотель.

Схемы лечения:

При отечной форме

Нарколут по 5 мг с 15 - 16 дня в течение 10-12 дней

Верошпирон - за 4 дня до появления симптомов по 25 мг 2-3 раза в день или тренальдин (за 1 день до появления отеков по 5 мг 1 раз в день).

Антигистаминные препараты - тавегил по 1/2 таблетки 2 раза в день, терален по 1/2 таблетки 2 раза в день.

Пиридоксин (витамин В6)

Все препараты, кроме указанных по заболеваниям назначаются за 1-2 дня до появления симптомов или до 1-2 дня от начала менструации.

При нейропсихической форме:

электроанальгезия

нарколут

парнодел по 1/2 таблетки за 2-3 дня до предполагаемой овуляции (длина цикла 14 дней) + 2-3 дня следующего цикла

психотропные препараты по 1/4 таблетки 2-3 раза в день, френалон, аминазин, трифтазин.

Цефалгическая форма:

обзидан по 20-40 мг в день

клофелин (допегит)

белатоминал (белоспон) по 3 драже в день

на-шпа, папаверин - по показаниям

стугерол, кавинтон, трентал, ноотропил

Кризовая форма:

парнодел

обзидан

клофелин (допегит)

тиазепам, сибазон, седуксен, реланиум, трентал и др.

Лечение проводится непрерывно 2-3 месяца. А при предыдущих формах лечение циклическое.

Посткастрационный синдром

П.С. - это симптомокомплекс, возникающий в результате полного необратимого, одномоментного и внезапного прекращения функции яичников у женщин репродуктивного возраста (т.е. наступает типичная абстиненция). В среднем уровень снижения до 60-80%.

Клинические формы: (типичные)

Нейровегетативная

Обменно-эндокринная

Психоэмоциональная

Нейровегетативная форма характеризуется появлением приливов (волна жара внезапно распространяется на все тело) чаще на лицо, шею и иногда на грудь или в виде очагов (на туловище, на стопы и др.). На указанных участках заметна гиперемия кожи. Чем раньше появляется заболевание после удаления яичников, тем хуже прогноз. На начальных этапах приливы чем либо индуцируются.

У больных определяется потливость, снижение диуреза, мацерация кожи, пиодермия, фурункулез, функциональные кардиальные нарушения (симптомы сердцебиения, кардиалгии, тахикардии).

Может быть головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головная боль, повышение АД, судороги в конечностях. У 1/3 больных наблюдается нарушение терморегуляции - ознобы, гипертермия, плохая переносимость высокой температуры.

Парестезии, обмороки, отвращение к отдельным видам продуктов питания, запахам и пр., тошнота, нередко рвота.

Ряд женщин отмечает развитие синестопатии, тягостные ощущения в различных частях тела.

У 20% - симпатоадреналовые кризы.

ФОНОВЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Фоновые заболевания шейки матки:

А. Гиперпластические образования связанные с такими нарушениями как

эндоцервикоз (псевдоэррозия)

простой

прогрессирующий ( с новообразованием железистых структур)

заживающий (есть перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием)

2. Полипы

простые

пролиферирующие

эпидермизирующиеся

Папилломы шейки матки

Лейкоплакия (простая форма)

Эндометриоз шейки матки

Б. Воспалительные процессы шейки матки:

истинная эрозия

цервицит (острый, хронический)

В. Посттравматические изменения шейки матки:

старые разрывы

экстропиум (выворот)

рубцовые изменения шейки матки

шеечно-влагалищные свищи

Псевдоэррозии (эндоцервикоз)

Термин предложил в 1834 г. Лисфранк, в 1878 г. Руге и Бьет морфологически исследовали ЭШМ и выявили, что это псевдоэррозия. В 1959 г. - термин эндоцервикоз был внесен Глазуновым (этот термин отражает суть этой патологии.

Сагиттальный разрез шейки матки. Рисунок

Железистые структуры с цилиндрическим 1

эпителием (в шеечном канале)

Плоский неороговевающий эпителий 2

состоит из трех слоев - базального, парабазального

и поверхностного.

При псевдоэрозии железистые структуры смещаются в область плоского неороговевающего эпителия.

Выделяют:

Врожденную эррозию

Истинную эррозию

Псевдоэррозию

Врожденная эррозия - это эктопия (эктопическое изменение слизистой шейки матки). Цилиндрический эпителий шеечного канала смещается ( в норме он может смещаться на шеечную часть канала на 0,5 см) на шеечную часть более 0,5 см уже в раннем периоде онтогенеза. Имеют округлую (неправ.) форму, с ярко-красной гладкой поверхностью, нет проявлений воспаления (отека, слизи и др.). Эти эррозии могут подвергаться обратному развитию без лечения.

Истинная эррозия - повреждение (десквамация) многослойного плоского эпителия с образованием раневой поверхности (есть дефект эпителия). Может присоединиться воспалительный процесс. Имеет неправильно округлую форму, ярко-красного цвета, дает контактные кровотечения. На кольпоцитоскопии признаки воспаления (наложения фибрина, слизь, кровь, сосуды расширены, микротромбоз, отек и лимфоцитарная инфильтрация межклеточного пространства.

Теории возникновения:

П.Э. 10-25% гинекологических больных, у 5% всех осмотренных на проф. осмотре.

раневая язвенная поверхность и на нее наползает цилиндрический эпителий

травматологическая теория: повреждение нервных окончаний при родах, абортах, нарушение трофики шейки матки образование язвенной поверхности и затем как в 1.

дисгормональная теория: гиперплазия железистых структур и метоплазия резервных клеток смещение стыка плоского и цилиндрического эпителиев, формируются железистые структуры ПЭ, которые образуют порой скопления желез и когда эти железистые структуры все же закрываются нарастающим плоским эпителием, то может наступить:

заживление - если будет атрофия железистых структур

если железа продолжает функционировать (выделять секрет) скопление секрета формирование железистой кисты (под плоским эпителием) ovuli nabothii (наботивы железы) - видны при УЗИ и при исследовании в зеркалах в виде пузырьков на шейке матки. Происходит изменение и эпителиального слоя: диспластические процессы в эпителии (является предраковым состоянием).

Клиника

Вокруг наружного зева бархатистые (неровные) поверхности красного цвета, беспокоят бели, при присоединении инфекции бели гноевидные, у 2-9% нарушения менструации, у 3,5% - бесплодие. У 19-30% - могут не предъявлять жалоб (бессимптомное течение).

Риск малигнизации ПЭ минимален.

Диагностика

Опрос - боли в поясничной области, бели, контактные кровянистые выделения

Осмотр в зеркалах (основной)

Кольпоцитоскопия:

простая - осмотр шейки матки с помощью увеличения и освещения: происходит спазм периферических сосудов и если слизистая в норме, то она белеет и на ней выявляется ПЭ (более яркая)

расширенная - с применением обработки ш.м. А. 3% раствором уксусной кислоты, Б. 2% раствором йода (проба Шиллера) - нормальная слизистая приобретает темно-коричневый или черный цвет и на ее фоне выявляется более четкая ПЭ, если лейкоплакия - этот участок вообще не окрашивается.

Слизь убирается содой.

Забор биопсийного материала с помощью скальпеля или с помощью конхотома. Если процедура выполняется во время кольпоскопии - это прицельная биопсия. Предварительно проводят забор крови на RW, мазок на степень чистоты влагалища, на онкоцитологию (соскабливаем шпателем Эйлера небольшой слой эпителия).

Диф. диагностика

эктропиум

ИЭ

сифилитическая язва

трофические язвы при выпадении, опущениях ш.м. (декубитальные язвы)

рак

Лечение

Определяется, что это за патология: ВЭ, ИЭ, ПЭ.

Определяют, надо ли лечить ПЭ или лучше сначала понаблюдать (так поступают для исключения воспалительного процесса и инфекционных заболеваний.

Консервативные методы лечения: ванночки, мазевые тампоны ультразвук с гидрокортизолом проводятся в течение 1 месяца. Если будет длительный курс стимулирующий эпителиальную структуру, то это может привести к стимуляции гиперпластических процессов и может вызвать малигнизацию.

Разрушение воспалительных очагов на ш.м.

ДЭК (самый распространенный метод лечения). Лучше ДЭК проводить перед месячными или сразу после них, т.к. эпителизация раневой поверхности происходит в пределах 1 месяца и необходимо чтобы раневая поверхность успела зажить и избежать эндометриоза на ш.м. (т.к. клетки эндометрия могут имплантироваться в рану. При использовании ДЭК: т.к. нагреваются и окружающие точку ДЭК-ции ткани, то образуется зона паранекроза и появляются трудности в определении объема тканей, которые подвергнуться некрозу. Поэтому выжигать нужно только измененную поверхность. После выполнения процедуры образуется струп, который на 10-15 сутки отторгается кровянистые выделения. Эпителизация раневой поверхности плоским эпителием.

Криодеструкция (жидким азотом). Основным осложнением является неукротимая лейкорея (женщина может терять до 10 л/сут серозной жидкости.

Лазеродеструкция позволяет выжечь (провести лапаризацию) измененную часть ш.м. Процедура проводится определенное время, т.к. при передозировке времени прожигание может пойти глубже. Имеются специальные подходы: 1/. Начинаем и продолжаем на 2 мм от измененной поверхности на периферию. 2./ От центра (лучше) к периферии. Надо прижигать всю поверхность эррозии на одинаковую глубину.

Использование химических веществ: ваготил (употреблялся ранее) и солкогил.

5. Стимуляция эпителизации после деструкции: солкосериловая мазь, синтомициновая эмульсия, метилурациловая мазь, гелий-неоновый лазер стимулирует образование полноценного эпителия.

Эктропиум

Это выворот шеечного канала, возникает чаще всего после разрыва в родах. Видна поверхность ш.м. покрытая цилиндрическим эпителием, который находясь в кислой среде воспаляется и присоединяется инфекция.

Этиология - Травма шейки матки при родах, абортах. Нарушение целостности всех стенок ш.м. , включая циркулярные мышцы и за счет продольных мышц происходит смещение и выворот шеечного канала, при этом повреждаются сосуды, нервные окончания дисплазия эпителия (т.к. нарушается трофика).

Диагностика и диф.диагностика такая же, как и при ПЭ.

Лечение

При небольшой степени выворота назначают ДЭК, лазеркоагуляцию или солкогил.

При больших выворотах: электроконизация ш.м. (при помощи специального наконечника-электрода как циркулем вырезают конусом ткань в шеечном канале заживление оставшейся части.

Хирургический метод лечения: конусообразно вырезают вывернувшуюся часть, создают канал и зашивают. Шовный материал - викрил, полигликолит, эрседекс, дексон (эти нити рассасываются через 15-20 дней).

Полипы и гиперплазия ш.м. и шеечного канала

Могут быть в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, могут быть на ножке или на широком основании, могут быть:

мягкие - содержат больше железистой ткани

фиброзные - больше стромы

аденоматозные

Цвет - от красного до фиолетового.

Чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Клинических проявлений нет. Если присоединяется инфекция или воспаление - боль, выделения, контактные кровотечения.

Диагностика: Биопсия

Лечение

откручивание полипа в шеечном канале с последующим прижиганием основания полипа.

иссечение полипа на ш.м.

диагностическое раздельное выскабливание (отдельно иссекается канал и полость матки).

В 10-15% возникают рецидивы.

Лейкоплакия

Это поражение слизистой и(или) кожи, проявляется утолщением и ороговением эпителия. Появляются герминативные элементы базального слоя ( кератогиалиновый и роговой слой).

Формы:

Плоская - эпителий утолщается за счет базального и зернистого слоя, имеется пара- и гиперкератоз. Это фоновое заболевание.

Бородавчатая (лейкокератоз) - пролиферация и разрастание базального слоя с беспорядочным расположением базальных клеток с элементами атипии. На поверхности лейкоплакии образуются бороздки, заполненные ороговевшими массами. У 15-17% дает рак (т.е. это предраковое заболевание).

Этиология недостаточно изучена:

Эндогенные факторы - нарушение гормонального гомеостаза

Экзогенные факторы - инфекции, химические вещества.

Клиническая картина - бессимптомная.

Диагностика - проводится расширенная кольпоскопия с применением пробы Шиллера. Лейкоплакические бляшки могут быть и на сводах влагалища, вульве - это участки белого цвета с перламутровым оттенком.

Тактика - при простой форме наблюдение за женщиной; при бородавчатой форме проводится деструкция лазером, конизация, иссечение скальпелем.

Нередко рецидивы. Если находят атипичные клетки - проводится экстирпация матки вместе с шейкой, сводами и влагалищем.

Эритроплакия - это участок темно-красного цвета, выдающийся над поверхностью ш.м., чаще одиночный.

Этиология - атрофия поверхностных и промежуточных слоев, гипер- и паракератоза нет!

При пробе Шиллера она исчезает.

Тактика - наблюдение или экстирпация.

Папиллома - разрастание в виде “цветной капусты“ на ш.м. белого цвета.

Диагностика и диф.диагностика с кондиломами.

ЗППП - СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Классификация

Вирусные

простого герпеса - тип 2 (ВПГ2 -генитальный). (ВПГ1 - оральный - “до пояса“ )

вирус папилломы человека (папилломно-вирусная инфекция - ПВИ) - роль в развитии рака ш.м.

ЦМВ (передается через кровь, эякулят и шеечную слизь) - фетопатии, эмбриопатии.

ВМЧ инфекция.

Вирус гепатита В.

Хламидии (15 серотипов)

хламидийный трахоматис ( тип Д - К) - урогенитальный хламидиоз.

урогенитальная гранулема - венерическое заболевание, встречается в Африке.

Микоплазмы (урогенитальная - 10 серотипов).

Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем:

гонорея

Гр+ и Гр- палочки, вызывающие бактериальный вагиноз (гарднарелла, пептококки и др.)

спирохетозы (СИФИЛИС - Treponema pallidum)

Грибковые заболевания (урогенитальный кандидоз)

Протозойные инфекции (влагалищная трихомонада)

Женщина при первом половом контакте заражаются в 2-3 раза чаще (особенно в предменструальный период в 10 раз), при дефлорации и грубом сексе риск многократно увеличивается, т.е. во всех случаях, когда есть травмы и инфицированный ранее партнер.

Наиболее актуальны в настоящее время: хламидиоз (до 60% от всех заболеваний) встречается в 3-5 раз чаще других заболеваний (гонорея) ; уреоплазмоз; бактериальный вагиноз.

Гонорея сейчас легко лечится, а при вирусных инфекция имеется масса проблем (осложнения).

Диагностика

Раньше использовалась бактериоскопия, но этот метод не идентифицирует возбудителя и может дать ложноположительный ответ. У женщин вероятность до 10-15% , у мужчин до 30-40% вероятность правильной диагностики.

Хламидиоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз в 20% случаев способствует возникновению трихомоноза, в 40% - гонорее.

Ассоциация хламидий и бактериального вагиноза - редкая. Гарднарелла обычно конфликтует с хламидиями.

Характеристика хламидий - это облигатный внутриклеточный паразит, существует в виде 2-х видов:

элементарное тельце - это инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию.

ретикулярное тельце - внутриклеточная форма.

Т.е. инфицирование происходит при помощи элементарных телец прикипают к эпителию образуют общий канал в мембране эпителия, через который проникают в клетку постепенно превращается в ретикулярное тельце (благоприятная среда для размножения и метаболизма) развитие микроорганизмов и гибель клетки выход возбудителя (сотни хламидий) поражение новых клеток цервикального канала, эндометрия и даже брюшины.

Инкубационный период до 30 дней.

Клиника

Поражение уретры, прямой кишки, эпидидимиты, сальпингиты, вульвовагиниты, конъюнктивит, фарингит, и др. Самое тяжелое проявление - болезнь Рейтера. Плод может заражаться внутриутробно. У новорожденного: конъюнктивит, бронхит, врожденная пневмония.

Болезнь Рейтера: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит); суставов (артрит, чаще ног и несимметричное лестничное поражение (вверх); кожи (гиперкератоз, кератодермия) и слизистых оболочек (эррозия слизистых).

При мешотчатых образованиях в придатках у 60% больных обнаруживаются хламидии, при внематочной беременности встречается в 40-60% случаев.

Первая атака через 21 день. Последствий нет, но это не излечение. Следующая атака (обострение) - проявляется выраженными анатомическими изменениями (м.б. латентное течение): адгезивный (спаечный) пельвиоперитонит, трубы припаиваются к матке сзади, труба обтурируется, может быть загиб матки кзади. Если хламидии проникают в брюшную полость образуются спайки в области печени. Исход неблагоприятный для выздоровления и детородной функции.

Методы обследования (неспецифическое воспаление) - всех женщин с воспалительными заболеваниями проверяют на наличие хламидий.

РИФ (соскоб из “с“ на стекло с флуоресцентным реактивом микроскопия. Но если есть латентная инфекция хламидий в “с“ и при отрицательном анализе, необходимо искать инфекцию в матке, трубах и т.д.)

ИФА (обнаружение иммуноглобулинов, характеризуют острую фазу или обострение. При IgG с титром 1:100 диагноз - хронический хламидиоз).

Если обнаруживается возбудитель, то учитывая % возможных осложнений необходимо женщину лечить.

Принципы терапии:

Воздействие на организм в целом т.к. имеется иммунодепрессия

Антибактериальная терапия

Элементарные тельца практически не чувствительны к а/б, ретикулярные тельца - при обострении чувствительны к а/б (т.о. необходимо индуцировать обострение процесса) -гоновакцина, пирогенал (с 25 мкг с последующим увеличением до 200 мкг; начиная с 5-го дня показана а/б терапия. Если реакция слабая, то парентерально вводят ферментные препараты.

Антибиотики: тетрациклины (доксициклин, метациклин); хинолоновые препараты (препараты резерва, т.к. паразит быстро вырабатывает к ним высокую резистентность).

тетрациклин по 500 мг 3 раза в день

доксициклин по 100 мг 2 раза в день

метациклин по 300 мг 3 раза в день

Курс лечения не менее 12 дней.

Макролиды - эритромицин по 50 мг 4 раза в день, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки (минимум 12 дней). Рулид по 300 мг 2 раза в день.

Альтернативные а/б:

Фторхинолоновые препараты - биофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; пролонгированный препарат - ломефлоксацин по 600 мг 1 раз в сутки; спиромицин (ровомицин) - назначается беременным в любом сроке.

После проведенного лечения назначают иммуномодуляторы:

левомизол

тималин, Т-активин и др.

Контроль титра Ig через 1,5-2 месяца.

Если титр сохраняется проводится повторный курс терапии.

Вовремя лечения обязательно используют барьерные методы (до “-“ результатов контроля) и синхронное лечение для обоих партнеров.

Уреоплазмоз

Уреоплазма - это мелкий, Гр- коккобацилярноподобные возбудители, но в Д. + коков. Они могут расщеплять мочевину. На 2-м месте по урогенитальной патологии после хламидиоза (особенно опасны в плане развития гнойных мешотчатых образований. По циклу развития похожи на вирусы. Может образовывать в хромосомном аппарате внутриядерные и внутриклеточные включения (имеют собственную ДНК и РНК), может образовывать ассоциации с хламидиями.

Инкубационный период до 20 дней. Поражение характеризуется полиорганностью: вульвовагинит, оофорит, цервицит, метроэндометрит, сальпингит часто с формированием пиосальпингсов; тубоовариальных абсцессов. Редко сепсис, но может вызвать его при ассоциации с другими микроорганизмами. Часто цистит, ГН и ПН.

Высокий % внутриутробного инфицирования, м.б. угроза выкидыша, у плода токсический гепатит вплоть до внутриутробной гибели плода.

Методы диагностики:

бактериологический - забор материала помещают в питательную среду с мочевиной (желтая) уреоплазма разрушает мочевину среда становится зеленой или синей.

С помощью красителя на уреоплазму.

ИФА ( в Тюмени пока нет, но он более информативен)

Необходимо брать не эпителий, а отделяемое, ватным тампоном из цервикального канала.

Лечение

Если хламидиоз сопутствует уреоплазмозу - лечение одинаковое, но уреоплазмы еще чувствительны к некоторым другим а/б (сумамед до 250 мг/сут; гентамицин до 80 мг 2 раза в день на курс лечения в течение 10 дней).

Иногда рекомендуется местное лечение для уреоплазмоза: ванночки (для профилактики развития кольпита) с 3% Н2О2 или свечи Бетадин.

Бактериальный вагиноз

Чаще вызывается гарднареллой, но может быть вызван и другой микрофлорой (Гр- анаэробы).

БВ - это заболевание, приводящее к изменению микробиоциноза во влагалище (дисбактериоз влагалища). Уменьшается содержание лактобацилярных м/о, заселение влагалища патогенной микрофлорой.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19