Акушерство и гинекология

В конце срока беременности значительно изменяется функция печени и почек, участвующих в выведении и метаболизме препаратов. В результате клиренс одних препаратов может увеличиваться, а других - снижаться со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями.

Например, в период беременности концентрация в крови таких препаратов, как вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, может снижаться настолько, что это потребует коррекции доз под контролем их уровня в крови.

Итак, выбор препаратов для лечения в период беременности является довольно-таки трудной клинической задачей, при решении которой необходимо учитывать как влияние препаратов на плод, так и влияние беременности на обмен препаратов.

Во время беременности очень часто у рожениц возникают инфекции мочевого тракта, Предпочтение в этих случаях отдают пенициллинам (при условии отсутствия аллергии к ним) по сравнению с тетрациклинами. Рекомендуется избегать назначения ко-тримоксазола (бисептола, бактрима) для лечения этой инфекции, так как один из его компонентов, триметоприм, на ранних сроках беременности может быть причиной развития волчьей пасти у плода, а другой его компонент, сульфаниламид, на последних сроках беременности способен проникать через плаценту и вытеснять билирубин из его связей с белками у плода, что сопровождается соответствующими фармакокинетическими и клиническими последствиями.

Следует помнить о том, что антибиотики-аминогликозиды поражают восьмую пару черепно-мозговых нервов, приводя к снижению или утрате слуха. Стрептомицин определенно поражает слуховой нерв, поэтому его не следует назначать беременным. Хлорамфеникол (левомицетин) также небезопасен в последние месяцы беременности, так как может вызвать сердечно-сосудистый коллапс у новорожденных.

Лечение зпилепсии у беременных -- еще одна трудная клиническая задача, поскольку многие противоэпилептические средства обладают тератогенными свойствами. Этот эффект, как правило, зависит от дозы. В этой связи лечение противоэпилептическими препаратами необходимо проводить под контролем их концентрации в крови.

Повышенное артериальное давление у матери является довольно частой причиной гибели плода, особенно когда гипертония сочетается с протеинурией. Примечательно, что в Великобритании гипертония является ведущей причиной смерти у беременных.

Наиболее широко в качестве антигипертензивного средства у беременных используется метилдофа. Этот препарат значительно снижает артериальное давление и уменьшает число абортов у больных с эссенциальной гипертензией. Метилдофа не тератогенен.

Во время беременности возможно применение бета-адреноблокаторов, которые также не тератогенны.

Диуретические средства противопоказаны для лечения гипертензии во время беременности, так как у этих больных уже имеется ряд нарушений водного баланса и диуретики еще в большей степени могут влиять на перфузионные процессы плодоплацентарной зоны.

Лекарства и вскармливание грудным молоком

Влияние лекарств на плод возможно и при попадании лекарства ребенку через грудное молоко во время кормления. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в молоко матери.

В табл. 3 дается перечень препаратов, концентрация которых в молоке кормящей женщины достигает довольно высоких величин и может оказывать нежелательное воздействие на ребенка.

табл. 3 Лекарства, противопоказанные для женщин в период лактации

Женщине следует избегать лечения этими препаратами в период грудного вскармливания.

табл. 4 Препараты, которые следует использовать с

осторожностью в период лактации

Американская академия педиатрии (ААП) подготовила информационный справочник, включающий данные о способности различных препаратов и химических соединений проникать в грудное молоко женщины.

В справочнике суммированы все данные литературы по этому вопросу, и последующие издания будут содержать информацию, основанную на сообщениях, поступающих от врачей в ААП и FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США). Целью такого издания является помочь врачам ориентироваться в этих вопросах и назначать своим пациентам безопасные лекарственные средства.

В перечень препаратов, противопоказанных для применения в период кормления, вошли, например, бромокриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, метотрексат. Такие рекомендации в отношении этих препаратов связаны с наличием у них иммунодепрессивных и канцерогенных свойств. В этот перечень вошли также литий, зрготамин и фениндион.

Как выяснилось, литий очень хорошо проникает в грудное молоко (50% от концентрации в крови матери). Два других препарата включены в этот перечень в связи с тем, что были зарегистрированы побочные реакции у детей в виде тошноты, рвоты, судорог и увеличения уровня протромбина и тромбопластинового времени соответственно. Матери этих детей принимали в одном случае эрготамин для лечения мигрени и в другом -- фениндион в качестве антикоагулянта в рекомендуемых дозах.

Шесть других препаратов -- 5%-ная аминосалициловая кислота, ацетилсалициловая кислота, сульфасалазин, фенонбарбитал, примидон и клемастин вошли в список как потенциально опасные при попадании в организм ребенка через грудное молоко. Были за регистрированы единичные случаи развития у детей побочных реакций, характерных для этих препаратов. Противопоказания к их назначению не являются абсолютными.

Соответствующие перечни сделаны для радиофармацевтических, психотропных препаратов и лекарств, вызывающих злоупотребление.

Препараты трех последних групп вредны не только для плода, но и для матери.

Врачам рекомендуется руководствоваться этими данными до получения дополнительной и более достоверной информации. Кроме того, рекомендуется очень взвешенно подходить к назначению препаратов кормящим женщинам.

По данным Kacev S. in J.Clin.Pharm., 1993, 33/3

WHO Drug Information. 1994,1,v.8

Миома матки и генитальный эндометриоз

Миома матки - это доброкачественное заболевание, которое встречается очень часто:

после 30 лет - у 15-17 % женщин (до 25 % по данным пат. исследования)

Соотношение миомы тела матки и миомы шейки матки 95:5 %. Если преобладают мышечные компоненты, то используем термин миома; фибромиома - преобладание соединительно-тканного компонента. Рабдомиома - преобладают поперечнополосатые мышечные волокна; лейомиома - преобладает гладкомышечная ткань.

Ведущая теория этиологии - дисгармоничная (нарушения в системе гипоталямус - гипофиз - кора надпочечников - яичники), у женщин имеющих миому очень часто встречаются воспаления матки, придатков, нарушения менструального цикла, проблема бесплодия. У женщин с миомами часто встречается гипертоническая болезнь, анемия, нарушения жирового обмена.

Этапы развития миоматозного узла:

зачаток активного роста (можно увидеть только микроскопически);

рост узла без его дифференцировки;

рост опухоли с дифференцировкой;

“Множественная миома” - говорить неправильно, но выделяют ведущие узлы, которые больших размеров и имеют следующую локализацию:

1. Субсерозная форма:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;

2. Интерстициальная форма (в толще стенки матки);

3. Субмукозная форма:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;

В зависимости от того, где располагаются ведущие узлы и будет разнообразная клиника. По локализации выделяют узлы:

1. Шеечные;

2. Межсвязочные;

3. В дне матки;

4. В шеечно-перешеечном отделе;

Клиническая картина:

1. Субмукозная форма: размеры матки не увеличены или слегка увеличены. Во время менструации - обильное кровотечение (гиперменструальный синдром), как следствие развивается анемия. Могут быть боли схваткообразного характера во время менструаций, так как миома, как инородное тело в полости матки, которая пытается его вытолкнуть. Проблема бесплодия.

2. Интерстициальная форма: если миома имеет малые размеры, то жалоб может не быть. Если размеры миомы большие, то развивается гиперменструальный синдром, так как увеличивается полость матки, наблюдается ненормальное сокращение мышц матки, перерастяжение сосудов матки. Может быть проблема бесплодия при больших размерах и локализации в области угла матки со сдавлением интерстициальной части трубы. При увеличении размеров матки могут быть симптомы сдавления соседних органов:

а) мочевого пузыря: учащение мочеиспускания;

б) сдавление кишечника: запоры;

3. Субсерозная форма: увеличение размеров матки, деформация ее контуров, может быть матка по типу “картофельного клубня”. Характерна болезненность при половой жизни (диспаруэнемия). Миоматозные узлы на тонкой ножке могут перекручиваться, нарушается их питание с последующей клиникой острого живота.

Возможные осложнения миомы:

1. Гиперполименорея (гиперменструальный синдром);

2. Анемия;

3. Бесплодие;

4. Нарушение трофики узла:

а) некроз узла (ткань серая, по типу вареного мяса - клиника острого

живота);

б) кальцинаты;

в) киста миоматозного узла;

5. Быстрый рост опухоли (на 4 и более недели; это показание к операции для исключения саркомы);

6. Симптом сдавления соседних органов;

7. Перекрут ножки субсерозного узла;

8. Рождение миоматозного узла может привести к онкогенетическому вывороту матки - надо делать гистерэктомию;

9. Перерождение миомы в саркому;

Клиника рождения субмукозного фиброматозного узла: на фоне кровотечения или менструации появляются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При осмотре: в полости влагалища из шеечного канала можно увидеть увеличенный узел, который может быть багрово-синюшного цвета (за счет нарушения трофики) с кровью в виде сгустков. Это создает впечатление аборта в ходу. Но это более плотная ткань. Рождаться могут и полипы эндометрия: в виде сгустка крови с шеечного канала, он с трудом удаляется из шеечного канала (его надо отрезать или вылущивать). Плотность фиброматозного узла соответствует плоности хряща.

Клиника некроза миоматозного узла: постоянная боль, ни с чем не связанная, начинается локализованно в какой-либо части матки (т.е. вначале боль локальная). Со временем боль усиливается. За тем боль распространяется по всему животу, присоединяется интоксикация (повышается темпратура тела, тахикардия, тошнота, рвота и т.д.), за тем симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, нарушение перистальтики стула, а далее вся клиника перитонита.

Клиника перекрута ножки узла: локальная боль в области опухоли, а затем острый живот и признаки интоксикации. Объективно: увеличение размеров матки, резкая болезненность какой-либо ее части. При перитоните локальных болей уже не будет.

Диагностика миомы:

1. Анамнестическая

у матери, сестер или других родственниц - обнаружение миомы;

что-то “растет” в животе;

сдавление соседних органов (учащение мочеиспускания, запоры);

жалобы на обильные менструации в последнее время, их болезненность, болезненность при половой жизни;

бесплодие;

2. Пальпация живота: увеличение размеров матки, диффузно или локально вплоть до доношенной беременности.

3. Признаки анемии;

4. Влагалищное исследование:

увеличение размеров матки, она плотная, поверхность неровная, может быть бугристая;

нет признаков беременности;

5. Дополнительные методы исследования:

УЗИ;

Гистероскопия;

Диагностическое выскабливание полости матки;

Гистеросальпингография.

Эти методы (5) позволяют определить есть или нет субмукозный узел. Диагностическое выскабливание: неровность стенок матки, исследуется результат соскоба. Окончательное подтверждение дает гистероскопия, а лучше гистеросальпингография. Часто не ясно миома это или опухоль яичника.

Дифференциальная диагностика миомы:

1. С беременностью: есть задержка менструаций, признаки беременности, гравитест, УЗИ. Если беременность не нужна, то нужно провести диагностическое выскабливание.

2. С раком матки: данные диагностического выскабливания, экспрессбиопсии (т.е. данные гистологического исследования удаленного органа);

3. С тубоовариальной опухолью: анамнез, жалобы, зондирование матки, диагностическое выскабливание, пункция заднего свода (при тубоовариальном абсцессе - гной), в общем анализе крови - увеличение СОЭ, анемия;

4. С кистой ... (с субсерозным узлом) : проба с пулевыми щипцами (берем ими шейку матки и одновременно пальпируем матку; если толчок передается на опухоль, то это субсерозный фиброматозный узел; если не передается, то это киста).

Дифференциальная диагностика рождающегося узла и аборта см. Выше.

Лечение:

Картофельный сок: 1/4 стакана на тощак в пределах 1/2 года (это нормализует функцию печени в следствие чего нормализуется утилизация эстрогенов);

Витаминотерапия: витамины А, С, В1;

Гормональная терапия:

эстроген - гестагенные препараты: нон-овлон, регивидон;

гестагены - во вторую фазу менструального цикла: нарколут (с 5 по 26 день менструального цикла - для предохранения, а во 2 фазу препарат нормализует г. обмен), норплант.

- ОПК;

андрогены - в период угасания менструальной функции;

декапептил, золадекс (уменьшение матки в 2 раза за 3 инъекции, но через один год она восстанавливает свой размер и развивается остеопороз). Сейчас золадекс назначают только перед лапароскопической операцией, чтобы можно было вытащить эту миому;

милаиф (действует хорошо)

Показания к экстренному оперативному лечению:

1. Некроз миоматозного узла;

2. Перекрут ножки;

3. Рождение узла на широком основании;

4. Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся лечению;

5. Наличие субмукозного узла;

6. Онкогенетический выворот матки;

Показания к плановому оперативному лечению:

1.Гиперменструальный синдром;

2. Ациклические маточные кровотечения, не поддающиеся терапии и доводящие женщину до анемизации;

3. Размеры опухоли 12-13 недель, сочетающиеся с симптомами сдавления соседних органов;

4. Быстрый рост опухоли (за год на 3-4 недели, но до 12 недель и более);

5. Опухоль размером более 15 недель даже при отстутсвии жалоб;

6. Подслизистая форма миомы (субмукозный узел);

7. Сдавление мочеточника;

8. Шеечные узлы;

9. Субсерозный узел на ножке;

10. Миома в сочетании с бесплодием;

11. Миома с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолями яичников.

Объем оперативного лечения зависит от возраста пациентки, желания сохранить детородную функцию:

1. Хочет рожать: проводим консервативную миомэктомию, но так, как миома это множественное заболевание, то может вырасти новый узел;

2. Не хочет рожать:

а) до 50 лет с кольпоскопически неизмененной шейкой матки, т.е. нет никакой онко патологии: ампутация матки (без шейки)

б) если шейка матки изменена: экстирпация матки, субтотальная (остается шейка) или тотальная (удаление с шейкой) гистерэктомия.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Это патологическое разростание эндометрия вне полости матки. 7 - 50 % среди гинекологических больных. Если очаги эндометрии разрастаются вне половых органов (почки, легкие, брюшная полость и др. ) - экстрагенитальный эндометриоз.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19