Акушерство и гинекология

Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности :

Постельный режим.

Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

Психотерапия.

Седативы, транквилизаторы.

Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:

- адреномиметики:

--партусистен;

--сальбутамол;

--алупент;

--ритодрин;

--генипрал;

--бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

Антагонисты кальция:

- изоптин (феноптин, веропамил);

- нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

Ингибиторы простагландинсинтетазы:

- индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут .

Курс - 5 дней.

Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

- 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы ) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

Прочие токолитики:

- спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

- сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов:

Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

Аномалии родовой деятельности.

Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

Кровотечения из матки, половых путей.

Ведение преждевременных родов(в специальном род.доме по недонашиванию):

Лечение гипоксии.

Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания:

Здоровый образ жизни, покой.

Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

Санатории для беременных.

Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

Своевременная госпитализация.

Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность.

Признаки:

Прекращение увеличения веса беременной.

Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

Высокое стояние дна матки.

Ограничение подвижности плода.

Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

Гормональный тест : содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика :

При пролонгированной беременности - выжидательная.

При переношенной беременности:

переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2 ) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

Профилактика перенашивания :

Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.

Аномалии родовой деятельности

Аномалии родовой деятельности - это нарушения сократительной активности матки, которые приводят к патологическому течению родового акта, увеличению числа оперативных вмешательств, возникновению осложнений у матери и новорождённого.

Классификация:

Патологический прелиминарный период.

Слабость родовой деятельности:

а) первичную;

б)вторичную;

в)слабость потуг.

Чрезмерная родовая деятельность.

Дискоординированная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период - это нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Они продолжаются более 6 часов, нарушается ритм сна и бодрствования (за счёт болей), что ведёт к утомлению женщины, отсутствует готовность организма к родам.

Тактика при патологическом прелиминарном периоде: женщину помещают в предродовую палату, выполняют кардиотокографию (КТГ) и проводят мониторинг. КТГ позволяет регистрировать описанные выше схватки. Наблюдение - не менее 6 часов. Патологический прелиминарный период - это относительное показание к КС.

Лечение:

Электроаналгезия.

Иглорефлексотерапия.

Комбинированное введение седативных, аналгетических, спазмолитических (промедол, пипольфен, димедрол, седуксен, но-шпа, папаверин, апрофен, баралгин) и эстрогенных препаратов (синестрол, фолликулин).

При выраженном патологическом прелиминарном периоде начинать лечение надо с лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират 20%-10 мл в/в или ГАМК), проводимого анестезиологом.

Затем можно применять -адреномиметики, которые снижают патологическую родовую деятельность.

Слабость родовой деятельности- это родовая деятельность с регулярными схватками, но они короткие, редкие, слабые, без тенденции к учащению, усилению и удлинению и неэффективны (т.е. не приводят к открытию шейки матки). Диагностика должна быть своевременная. Пальпация не позволяет рано диагностировать слабость родовой деятельности, поэтому основным методом ранней диагностики слабости родовой деятельности является кардиотокография: тонус матки снижен (в норме 8-10 мм рт ст), интенсивность схватки менее 30 мм рт ст, продолжительность схватки менее 60 сек, интервал между схватками более 60 сек, частота схваток за 10 мин менее 5 (в норме должно равняться этим значениям).

Лечение слабости родовой деятельности:

Это относительное показание к КС.

Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то проводят родоусиление.

Перед родами назначается касторовое масло, которое стимулирует функцию кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс), применяется прозерин, затем клизма и душ.

При утомлении женщины и если она в родах более 9 часов (энергетические ресурсы матки уже исчерпаны) применяется лечебный акушерский наркоз.

После пробуждения женщины от наркоза вновь оценивают родовую деятельность и если она остаётся, то проводят родоусиление (простагландин и окситоцин сочетано или последовательно). Окситоцин может применятся в таблетках - дезаминоокситоцин - до 4 таб трансбукально. П/показания к применению окситоцина: рубец на матке, неправильное положение плода, несоответствие между размерами плода и таза (клинически узкий таз), гипоксия плода, угрожающий разрыв матки.

Неэффективность родоусиления - это относительное показание к кесареву сечению.

Если есть п/показание к КС, можно провести повторное родоусиление, но не ранее, чем через 12 часов.

Немедикаментозные методы : электроаналгезия, иглорефлексотерапия, лазерная акупунктура.

Питуитрин, пахикарпин, хинина гидрохлорид ранее применялись для лечения слабости родовой деятельности. Гифотоцин применяется только при слабости потуг и первичной слабости родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности : сначала была нормальная родовая деятельность, затем на 1 этапе схватки стали короче, реже, уменьшилась их интенсивность. Здесь обязательно должна быть какая-то причина, например, неумелое, нерациональное, нецелесообразное назначение в родах спазмолитических препаратов. Поэтому их назначают не всем женщинам. Другой причиной вторичной слабости родовой деятельности может быть клинически узкий таз. Лечение: устранение причины (узкий тазКС); если причина не установлена проводится родоусиление окситоцином; лечебный акушерский наркоз и др. лечение, как при первичной слабости родовой деятельности.

Слабость потуг - это неэффективные (не приводящие к продвижению предлежащей части) потуги, которые приводят к удлинению 2 периода родов. Развивается отёк наружных половых органов, нарушение венозного оттока и сдавление тканей в месте соприкосновения, в результате - гипоксия и ЧМТ у плода, кишечно-половые свищи у матери.

Лечение:

В/в капельно окситоцин.

П/к питуитрин или гифотоцин (1 мл) или прямо в шейку матки.

Перинео- или эпизиотомия.

Бинт Вербова.

Выжимание плода по Кристеллеру п/показано за счёт высокой травматичности.

Можно наложить акушерские щипцы.

Чрезмерно сильная родовая деятельность ставится по факту родоразрешения : 6 часов и меньше - быстрые роды, 2 часа и меньше - стремительные роды. Характерны частые продолжительные, сильные схватки и потуги, боли, роженица возбуждена.

Осложнения чрезмерно сильной родовой деятельности:

Высокий травматизм (как со стороны плода, так и со стороны матери).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.

Тактика:

Применение препаратов, снижающих родовую деятельность и проведение токолиза.

Женщину повернуть на бок противоположный позиции плода.

Если роды прошли вне лечебного учреждения, женщина должна быть госпитализирована во 2 акушерское отделение, где производят осмотр родовых путей на целостность, вводят столбнячный анатоксин (0,5 п/к) и родильнице и н/р.

Дискоординированная родовая деятельность - нарушение координации сокращений между различными отделами матки.

Диагностика:

Наружная гистерография.

Кардиотокография (не совсем точно): характерны различные по силе, продолжительности, интенсивности и частоте схватки.

Гипертонус нижнего сегмента (трудно определить предлежащую часть), его болезненность.

Дискоординированная родовая деятельность бывает при отсутствии готовности организма к родам.

Тактика:

Это относительное показание к кесареву сечению.

Родоусиление п/показано.

Отмена всех сокращающих матку средств.

Немедикаментозные методы: психотерапия, электроаналгезия, акушерский наркоз - при утомлении).

-миметики - для снятия дискоординации (противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония).

Спазмолитики.

Препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (трентал, курантил, эстрогены).

Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия, избирательно расширяет сосуды маточно-плацентарного круга.

Предшественники простагландинов : линетол (30 мл внутрь), арахиден (20 капель 2-3 раза в день).

Осложнения аномалий родовой деятельности:

Затяжные роды (более 18 часов).

Инфицирование в родах.

Гнойно-септические послеродовые заболевания.

Метроэндометрит.

Ранее излитие околоплодных вод..

Гипоксия и внутриутробное инфицирование плода.

Аспирация околоплодных водаспирационная гнойная пневмония.

Травматизм матери и плода.

Высокий % оперативных вмешательств (щипцы, КС).

Мочеполовые и кишечно-половые свищи (мягкие ткани сдавливаются костями черепа плода и костями таза женщины).

Кровотечение (т.е. такие женщины угрожаемые по кровотечению).

Профилактика аномалий родовой деятельности:

Задолго до родов:

а) в семье;

б) в женской консультации - выделение групп риска по аномалиям родовой деятельности:

частые острые инфекционные заболевания в детстве и юношестве;

хронические инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, пиелонефрит и др);

раннее и позднее наступление менархе;

нарушение менструальной функции;

общий и генитальный инфантилизм;

бесплодие в анамнезе;

аборты в анамнезе;

воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит и др);

эндокринопатия, ожирение;

осложнённое течение предыдущих родов;

осложнённое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, гестоз, экстрагенитальные заболевания);

донное расположение плаценты;

юные и возрастные первородящие;

отсутствие готовности организма к родам;

аномалии развития и опухоли матки;

наличие механических препятствий для продвижения плода (узкий таз, опухоль, экзостозы и др);

многоводие, маловодие, многоплодие.

чрезмерное нервно-психическое напряжение и отрицательные эмоции.

Профилактика в группах риска:

в детском и школьном возрасте - рациональное питание, физкультура и другие составляющие здорового образа жизни.

рациональное питание беременных (необходимо включать растительное масло (содержатся предшественники простагландинов), рыбу).

Соблюдение беременными режима сна и бодрствования (должны спать не менее 8 часов в сутки), прогулки на свежем воздухе.

“Гендевит” (поливитамины для беременных) - “с первого дня беременности”.

С 36 нед беременности назначают галаскорбин, который повышает чувствительность матки к эндогенному окситоцину.

Одновременно с этим применяются линетол и арахиден, электроаналгезия и рефлексотерапия.

В 38 нед дородовая госпитализация в отделение патологии беременных для оценки готовности организма к родам, решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. Неготовность организма к родам - относительное показание к кесареву сечению.

Если решено роды вести через естественные родовые пути, то проводится подготовка женщины к родам:

а) немедикаментозные методы, в том числе и анодическая гальванизация головного мозга (АГГМ);

б) простагландины в виде вагинального или интрацервикального введения в целлюлозном геле (препедил-гель);

в) ГВГКФ.

Профилактика аномалий родовой деятельности в родах:

Физический и психический покой.

ГВГКФ: 40% р-р глюкозы - в/в 2 мл, Pg - 5 мг (минимум): синестрол 2%-2 мл, аскорбиновая кислота - 5%, 10%-ный р-р СаСl - 10 мл в/в.

АТФ, ККБ.

Первая помощь при различных степенях асфиксии н/р:

1 степень асфиксии (6-7 баллов):

отсасывание слизи из дыхательных путей;

вспомогательная вентиляция лёгких;

10% р-р глюкозы 5 мл /кг массы тела.

ККБ (8 мг/кг массы тела).

2 степень (4-5 баллов):

отсос слизи;

вспомогательное дыхание;

глюкоза 10%-5 мл/кг массы тела;

3 степень (1-3 балла):

отсос слизи;

ИВЛ в течение 2 мин;

Глюкоза 10%-4 мл/кг массы тела в пуповину;

ККБ;

преднизолон 1 мг/кг массы тела;

массаж;

Глюкоза +Са;

при остановке сердца - в вену пуповины или под язык 0,1%-0,1 мл адреналина.

Лечение хронической гипоксии :

глюкоза + вит С + ККБ;

глюкоза + рибоксин;

можно одномоментно: эссенциале, курантил, ККБ, персантин, барокамера.

Узкий таз

Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза - только в родах.

Анатомически узкий таз - это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.

Клинически узкий таз - это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.

Классификация:

По форме:

а) часто встречающиеся:

поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);

плоские тазы:

- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;

- простой плоский таз;

- плоскорахитический таз;

общеравномерносуженный таз.

б) редко встречающиеся:

кососмещённый таз;

таз суженный различными опухолями.

По степени сужения (в основе размер - conjugata verae, которая в норме = 11см). Классификация по Лицману:

1 степень сужения- 11-9см;

2 степень - 9- 7см;

3 степень - 7- 5 см;

4 степень - менее 5 см.

Методы измерения истиной конъюгаты:

По наружной конъюгате (НК): НК - 9 см . В норме НК=20см.

По диагональной конъюгате: 13 см - 2 см = 11 см.

По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате.

Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности).

УЗИ-исследование.

ЯМР.

Размеры малого таза :

Прямой размер плоскости входа в малый таз (conjugata verae) = 11см.

Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см.

Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см.

Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см.

Все остальные размеры малого таза = 11см.

Поперечно-суженный таз

Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз:

1 степень сужения - 11,5-12,5 см.

2 степень сужения - 11,5-10,5 см.

3 степень сужения - менее 10,5 см.

Диагностика:

Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей.

Острый лонный угол.

Сближение седалищных остей.

Лёгкая достижимость терминальной линии.

Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см).

Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см).

Мужской тип телосложения.

Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС.

Особенности биомеханизма родов:

Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере).

Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19