Акушерство. Методические рекомендации кафедры

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.

2. Прерывание беременности в ранние сроки (вакуум-регуляция менструального цикла, искусственный аборт):

а) показания медицинские и социальные;

б) условия и противопоказания;

в) обезболивание;

г) техника операции.

3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель беременности. Показания, условия. Техника выполнения. Возможные осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Самопроизвольный аборт

Аборт (выкидыш) - прерывание беременности в первые 22 недели.

Классификация:

I. Самопроизвольный :

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

II. Искусственный аборт.

Аборты классифицируют также по срокам: ранний аборт - прерывание беременности до 12 недель, поздний - от 13 до 22 недель.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - прерывание беременности в первые 22 недели, произошедшее без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2х раз, говорят о привычном выкидыше. Ведущий симптом - кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности, клинические признаки зависят от стадии аборта.

Принципы лечения:

ь угрожающий и начавшийся аборт (при незначительном кровотечении)

ь сохраняющая терапия в условиях стационара;

ь аборт в ходу и неполный аборт - выскабливание полости матки.

Инфицированный аборт - аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание. Инфекция, как правило, развивается при внебольничном, чаще криминальном, прерывании беременности. Симптомы инфицированного аборта и сопутствующих осложнений: повышение температуры, учащение пульса, озноб, кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей, наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов, болезненность при двуручном исследовании матки и ее придатков, иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Принципы лечения:

ь удаление остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией, адекватная антибактериальная терапия;

ь инфузионная терапия;

ь иммунокоррекция.

ь тщательный контроль лабораторных анализов, температуры, АД, диуреза.

2. Прерывание беременности в ранние сроки

Медицинские показания к прерыванию беременности:

I. Инфекционные заболевания:

1. все активные формы первичной туберкулезной инфекции;

2. тяжелая форма вирусного гепатита;

3. сифилис: ранний с симптомами, скрытый, нервной системы, другие формы сифилиса: поздний скрытый, резистентный к лечению;

4. краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес. беременности.

Примечание: при других острых инфекционных заболеваниях, перенесенных в ранние сроки беременности, вопрос о ее прерывании решается комиссией в индивидуальном порядке.

II. Онкологические заболевания:

1. наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;

2. злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей.

III. Заболевания эндокринной системы:

1. тиреотоксикоз с зобом или без него, тяжелая форма;

2. некомпенсированный врожденный и приобретенный гипотиреоз;

3. тяжелая форма сахарного диабета, сахарный диабет у обоих супругов, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, несахарный диабет, болезни надпочечников в активной фазе или с выраженными остаточными явлениями после специфического лечения.

IV. Болезни системы крови:

1. амилоидоз;

2. апластическая анемия, часто рецидивирующие или тяжело протекающие пурпура и другие геморрагические состояния.

V. Психические заболевания:

1. психические расстройства, удостоверенные психоневрологическим учреждением, у матери или у отца будущего ребенка. Психозы: алкогольные, лекарственные, шизофренические, аффективные, параноидальные состояния, другие неорганические психозы; преходящие психотические состояния(хронические), возникающие в результате органических заболеваний;

2. невротические расстройства личности, хронический алкоголизм, токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.

VI. Заболевания центральной нервной системы:

1. воспалительные болезни ЦНС: менингит, энцефалит, миелит и энцефаломиелит, цистицеркоз;

2. наследственные и дегенеративные болезни ЦНС;

3. все формы рассеянного склероза и другие демиелинизирующие болезни;

4. все формы эпилепсии;

5. каталепсия и нарколепсия;

6. все формы воспалительной и токсической невропатии;

7. периодическая гиперсомия;

8. мышечные дистрофии и другие виды миопатий.

VII. Заболевания органов зрения:

1. отслойка и дефект сетчатки;

2. хориоретинальные воспаления;

3. тяжелые формы болезней радужной оболочки;

4. глаукома в любой стадии;

5. неврит зрительного нерва и др.

VIII. Заболевания ЛОР-органов:

1. синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата;

2. все формы отосклероза; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха; глухота, глухонемота.

IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

1. ревматизм в активной фазе; ИБС; ГБ II ст. с частыми кризами, III ст., злокачественная;

2. пороки сердца с недостаточностью кровообращения;

3. нарушения сердечного ритма и др.

X. Болезни органов дыхания:

1. стеноз гортани;

2. тяжелая форма бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни;

3. болезни легких и плевры с легочно-сердечной недостаточностью, амилоидозом внутренних органов; стеноз трахеи и бронхов.

XI. Болезни системы пищеварения:

1. стеноз и сужение пищевода, неподдающееся бужированию;

2. язва желудка и 12-п.к. с наличием стеноза и кровотечения; НЯК;

3. хронические болезни печени и цирроз;

4. болезни поджелудочной железы и др.

XII. Болезни мочевыделительной системы:

1. гломерулонефрит; ОПН и ХПН;

2. гидронефроз двусторонний, единственной почки, врожденный и т. д.

XIII. Гинекологические заболевания:

1. пузырный занос, в т.ч. перенесенный ранее (не меньше 2 лет);

2. чрезмерная рвота беременных;

3. поздний токсикоз беременных, развившийся после 20 недель беременности и неподдающийся лечению в стационаре;

4. врожденная аномалия матки; хорионэпителиома и т. д.

XIV. Прочие.

Социальные показания к прерыванию беременности:

1. Смерть мужа во время беременности.

2. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

3. Лишение прав материнства.

4. Многодетность (число детей свыше 5).

5. Развод во время беременности.

6. Беременность после изнасилования.

7. Инвалидность у ребенка.

При наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского характера, не предусмотренных настоящей инструкцией, вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке.

3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта

Осложнения, которые могут возникнуть в момент операции аборта или вскоре после нее:

Ближайшие осложнения:

1. перфорация матки;

2. кровотечение;

3. оставление частей плодного яйца;

4. острая гематометра.

Отдаленные осложнения:

1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис;

2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;

3. бесплодие;

4. внематочная беременность;

5. истинно-цервикальная недостаточность;

6. аномалии родовой деятельности при последующих родах;

7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус-Rh (Д) человека.

Реабилитация больных после аборта.

Реабилитация - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании. Женщины, перенесшие искусственный аборт, должны находиться под диспансерным наблюдением в течении 2-3 месяцев после прерывания беременности, чтобы можно было своевременно выявить то или иное осложнение. При развитии воспалительных процессов после искусственного аборта необходимо как можно раньше провести адекватную терапию. При нарушении менструальной функции следует предпринять меры для ее восстановления с помощью соответствующих гормональных средств. При прерывании беременности поздних сроков следует учитывать, что с 10 недель беременности в крови плода начинают формироваться группы крови и резус-фактор, поэтому при прерывании беременности может произойти сенсибилизация организма женщины. Учитывая этот факт, при прерывании беременности у женщин с отрицательным резус-фактором рекомендуется ввести антирезусный &-глобулин. С целью профилактики осложнений после аборта проводится курс физиотерапии, витаминотерапии и лечебной физкультуры.

4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель

Прерывание беременности ранних сроков.

Миниаборт. Прервать беременность на ранних сроках таким образом можно при задержке от 2-3 дней до 25 дней. Перед производством миниаборта важно точно установить наличие и срок беременности; с этой целью рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологическую реакцию на беременность, ультразвуковое исследование. Миниаборт производят с помощью вакуум аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюлей диаметром 4,5-6 мм. с двумя отверстиями у торца. Канюлю вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0,6-0,8 атм., и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивания не требуется. Мини-аборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Метод эффективен, безопасен, легко выполним, экономически дешев, не травмирует шейку и стенки матки, кровопотеря при его выполнении минимальная, болезненность отсутствует, минимальна так же "эндокринная" травма, минимально число осложнений, сохраняется трудоспособность.

Искусственный аборт методом выскабливания матки. Методом выбора при прерывании беременности в 1 триместре (после 6 недель) является одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания полости матки с обязательным обезболиванием. Операция выскабливания матки сводится к расширению шейного канала расширителями Гегара (до 12-14 в зависимости от срока беременности), удалению крупных частей тупой кюреткой или аборцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Прерывание беременности поздних сроков. В позднем сроке (от 12 до 28 недель) прерывание беременности в медицинских учреждениях производят по строгим медицинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды могут привести к ухудшению состояния здоровья женщины, а иногда и создать угрозу для ее жизни. Аборт по медицинским показаниям производят в тех случаях, когда у новорожденного можно ожидать выраженных морфологических и функциональных нарушений, которые подтверждаются ультразвуковым исследованием. Медицинские показания к прерыванию беременности в позднем сроке устанавливаются так же, как и при прерывании беременности в раннем сроке.

Для прерывания беременности в поздние сроки наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интраамниальное введение гипертонических растворов.

Следующим методом прерывания беременности поздних сроков является расширение шеечного канала матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13-19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шейки матки расширителями Гегара или вибродилататором. Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и если это возможно, накладывают щипцы на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам подвешивают груз массой 250-500 г. в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства. При использовании этого метода более чем у 50 % больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлению противопоказаний к применению других методов.

Абдоминальное и влагалищное малое кесарево сечение. Операцию проводят по общепринятой методике. Малое кесарево сечение производят при тяжелых сердечно-сосудистой системы, ЦНС, болезнях почек, заболеваниях глаз, поздних токсикозах, тяжелой гипертонической болезни, предлежании плаценты. Гистеротомия является достаточно травматичной операцией. Даже при современном уровне хирургической техники и анестезиологии возможны осложнения во время оперативного вмешательства (кровотечение, ранение смежных органов), послеоперационном периоде (образование спаек, инфильтратов), а также в отдаленные сроки после операции (стойкие нарушения менструальной и детородной функций, спаечная болезнь, разрыв матки по рубцу при последующих беременностях и родах, грыжи передней брюшной стенки).

Центральное введение простагландинов. Метод интраамниального введения простагландинов обладает рядом преимуществ перед введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требует эвакуации амниотической жидкости не наблюдается кровотечений, обусловленных нарушением свертывающей системы крови. Из побочных явлений и осложнений при применении простагландинов возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.

3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. -512 с.

5. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.

6. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2. Дж. Л. Симптон. Генетика в акушерстве и гинекологии. Москва, Медицина, 1985.

3. Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И., 1988. стр. 115-127.

ТЕМА № 10: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Центральной проблемой в современном акушерстве является регуляция родовой деятельности, так как выяснение сущности механизмов, стимулирующих сократительную деятельность матки, - необходимая предпосылка к уменьшению количества патологических родов, оперативных вмешательств. Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения между размерами плода и таза. Данное осложнение является частной акушерской патологией (около 10 % всех родов). Нарушение сократительной деятельности матки в родах отрицательно сказывается на состоянии роженицы и внутриутробного плода, ведут к увеличению частоты оперативных вмешательств и повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Своевременная диагностика, профилактика и терапия аномалий родовой деятельности - реальный путь борьбы за здоровье матери и ребенка в родах. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, лечению и профилактике аномалий родовой деятельности; по технике наложения акушерских щипцов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: признаки биологической готовности организма к родам, клинику, диагностику и лечение аномалий родовой деятельности, методы регуляции родовой деятельности в зависимости от вида аномалий, меры их профилактики, показания для операции кесарево сечения; устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов, показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов, профилактику осложнений операции наложения акушерских щипцов.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, клинического течения родов, внутреннего акушерского исследования и дополнительных методов исследования определить вид нарушения сократительной деятельности матки и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; выработать план ведения родов при аномалиях родовой деятельности, проводить профилактику данной патологии в родах у женщин из группы риска; определить показания и условия для наложения акушерских щипцов.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Признаки биологической готовности организма к родам.

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки.

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности.

4. Патологический прелиминарный период. Клиника, диагностика. Лечение.

5. Слабость родовой деятельности. Клиника. Диагностика. Лечение.

6. Дискоординированная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

7. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов.

9. Показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов. Методы обезболивания.

10. Техника наложения выходных акушерских щипцов:

а) при переднем виде затылочного предлежания,

б) при заднем виде затылочного предлежания.

11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения:

а) при переднем виде затылочного предлежания,

б) при заднем виде затылочного предлежания.

12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции наложения акушерских щипцов для матери, плода.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Признаки биологической готовности организма к родам

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Судить о сформировании родовой доминанты можно на основании изменений биоэлектрической активности головного мозга у беременных и рожениц. При нормальных родах в доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Важную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств. Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновый тест, не стрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18