Акушерство. Методические рекомендации кафедры

Вне зависимости от происхождения артериальной гипертензии при значительном стойком повышении АД с тяжелыми изменениями глазного дна, при развитии сердечной, коронарной или почечной недостаточности, при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям.

В ранние сроки это мед. аборт, позже путем абдоминального кесарева сечения.

Лечение ГБ во время беременности: гипотензивные, спазмолитики. Нужно подходить внимательно к назначению медикаментов при ГБ. Лечение симпатолитическими препаратами прекращают за 10-14 дней до родоразрешения. Сочетая 2-3 вида лекарственных средств можно уменьшить дозу гипотензивных препаратов.

Роды при гипертонии следует вести через естественные родовые пути с применением анальгетиков. В родах (особенно при потугах) повышается АД, поэтому перед родами нужно добиться нормализации АД. Если это не удается сделать, то во избежание осложнений, следует выключать потуги путем наложения акушерских щипцов под наркозом.

При наличии позднего гестоза у беременной после 36 недель необходимо проводить родоподготовку и родостимуляцию. Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. При возникновении осложнений со стороны матери (нарушения мозгового кровообращения, анурия, кровоизлияние в сетчатку глаза, преэклампсия, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также при острой внутриутробной гипоксии плода роды закончить операцией кесарево сечения.

Беременность и гипотоническая болезнь.

Клинически артериальная гипотония проявляется: слабостью, эмоциональной неустойчивостью, повышенной утомляемостью, подавленностью, головокружением (иногда головная боль), потливостью, неприятными сдавливающими болями в области сердца, зябкость кисти и стоп, парестезии. У некоторых беременных при переходе из горизонтального положения в вертикальное возникает потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошнота. АД - 100/50 100/60 мм рт. ст. и ниже. Снижено пульсовое давление. Пульс лабильный, уменьшенного наполнения. Характерно: бледность кожных покровов, акроцианоз, гипергидроз, понижение температуры кожи кистей и стоп.

У беременных, страдающих гипотонией, в 3-5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные её сроки, и в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным АД, чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода. Артериальная гипотония является фактором риска развития синдрома задержки развития плода из за снижения маточно-плацентарного кровотока.

При возникновении ортостатического коллапса: больную положить, опустив ее голову и приподняв ноги, повернуть на левый бок (профилактика синдрома сдавления нижней половой вены у беременных).

При гипотоническом кризе: кордиамин 1 мл. п/к или в/мыш. или кофеин 1-2 мл. 10 % р-ра п/к, или эфедрин 1 % 0,5 мл. в/м или п/к.

При наличии симптоматической артериальной гипотонии необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего ее.

2. Болезни крови

Анемия железодефицитная - это снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови вследствие недостатка железа в организме.

Клиника: слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, обмороки, гипотония.

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных данных.

Принципы лечения: рациональное питание и прием препаратов железа.

Анемия сидероахрестическая обусловлена нарушением синтеза протопорфирина, что приводит к снижению гемоглобина и накоплению в организме несвязанного железа. Заболевание может быть наследственное, так и приобретенное.

Клиника: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, боли в животе, мышцах, отеки. Вследствие гемосидероза развиваются темная окраска кожи, гепатолиенальный синдром, поражение миокарда и поджелудочной железы.

Беременность при такой анемии противопоказана в связи с тяжелыми осложнениями.

Лечение проводится совместно с гематологом. Препараты железа противопоказаны.

Анемии, обусловленные дефицитом глобина, это группа наследственных анемий, при которых нарушен синтез одной из четырех цепей глобина (талассемии) или имеет место замена в цепи глобина глютаминовой кислоты на Валин, что ведет к развитию патологических свойств в молекуле этого белка (гелоглобинопатии). Наиболее частой формой гемоглобинопатии является серповидно-клеточная анемия. Беременность противопоказана.

Анемии гемолитические обусловлены ускоренным разрушением эритроцитов. Они делятся на наследственные и приобретенные.

Клиническая картина характеризуется анемическим и гемолитическим синдромом.

В12-дефицитная анемия у беременных встречается редко.

Мегалобластная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Лейкозы это опухолевые заболевания кроветворной ткани с первичным поражением костного мозга.

Клиника (основные синдромы): гиперпластический, геморрагический, анемический. Беременность противопоказана.

3. Беременность и заболевания органов мочевыделения

Пиелонефрит и беременность.

Пиелонефрит инфекционно воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани правой почки, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, к развитию гестационного пиелонефрита. Этому способствуют нейрогуморальная дискинезия и изменения уродинамики верхних мочевых путей, а также нарушение гемодинамики почек.

Острый пиелонефрит это тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма. Гнойный пиелонефрит начинается остро: озноб, гектическая лихорадка, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, боли в пояснице, которые усиливаются при дыхании, иррадиируют по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. При тяжелом течении острого пиелонефрита появляются симптомы бактериально-токсического шока с понижением АД, акроцианозом, резкой бледностью, спутанностью сознания.

Для хронического пиелонефрита характерна пиурия и бактериурия, ноющие боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого.

Воспалительный процесс развивается в соединительной ткани почки и заканчивается склерозом и сморщиванием ее, в результате снижается концентрационная функция почек.

Больные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнения беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода).

При лечении острого пиелонефрита вначале восстанавливают нарушенный пассаж мочи с помощью катетеризации мочеточников, назначают антибактериальную, десенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию. При отсутствии эффекта - чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффективности производят щадящие операции (декапусуляцию почки и крестообразное рассечение карбункулов, нефростомию).

После восстановления пассажа мочи беременную с нефростомой переводят в обсервационное отделение роддома под наблюдением акушера гинеколога и уролога до срока родов. Беременным продолжают антибактериальное лечение и проводят профилактику синдрома задержки развития плода.

Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит это инфекционно аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек.

Возбудитель: в-гемолитический стрептококк.

У беременных женщин чаще выявляется хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах.

Для нефротической формы характерно: протеинурия (до 30-40 г/л), гипопротеинемия (снижение общего белка до 40-50 г/л), обширные отеки, гиперхолистеринемия.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита характеризуется повышением артериального давления, незначительной гематурией, протеинурией и цилиндрурией, увеличением левого желудочка сердца, спазмом сосудов глазного дна.

При смешанной (отечно гипертонической) форме наиболее выражены одновременно сосудистые изменения и гипертензия, которая сопровождается гипертрофией левого желудочка, изменением сосудов глазного дна и выраженными дистрофическими процессами в почках, проявляющимися протеинурией, цилиндрурией и отеками.

Латентная (умеренно протеинурическая) форма хронического гломерулонефрита встречается у 65 % беременных и характеризуется непостоянной протеинурией, цилиндрурией, но без гипертонии и отеков.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется микро- и макрогематурией.

При терминальной стадии гломерулонефрита наблюдается азотемия, почечная недостаточность, уремия.

Диагностика основывается на: данных анамнеза, наличии отеков, повышении АД, ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка), изменении сосудов глазного дна, пробе Зимницкого, пробе Реберга, определении титра противострептококковых антител, наличии С-реактивного белка, гиперхолестеринемии.

У 40 % беременных с хроническим гломерулонефритом до 28 недель беременности присоединяется гестоз, который осложняет течение основного заболевания.

Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита с типичным течением заболевания, а также при любой его форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью.

Для уточнения формы гломерулонефрита, тактики ведения родов беременных необходимо до 12 недель беременности госпитализировать в нефрологическое отделение многопрофильной больницы. Госпитализация беременных показана при обострении гломерулонефрита, при присоединении гестоза, при ухудшении состояния плода в любом сроке беременности, а также за 3 недели до родов госпитализация в роддом для дообследования и выработки тактики ведения родов.

Мочекаменная болезнь и беременность.

Встречается у 0,1-0,35 % беременных.

Клиника: Острые боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, запорами, дизурическими явлениями, положительный симптом Пастернацкого. После приступа колики в моче гематурия. При беременности мочекаменная болезнь осложняется пиелонефритом (озноб, пиурия, лихорадка, воспалительные изменения в крови).

Диагноз мочекаменной болезни (МК) болезни ставят на основании: анамнеза, клиники, анализа мочи общего и по Нечипоренко, УЗИ почек, хромоцистоскопии. После хромоцистоскопии производят катетеризацию мочеточника и определяют уровень расположения камней.

Во время беременности проводят консервативное лечение мочекаменной болезни: спазмолитики, анальгетики, паранефральная блокада. При сочетании МК болезни с пиелонефритом в обязательном порядке антибактериальная терапия (АБ широкого спектра действия), восстановление пассажа мочи катетеризация мочеточника. При отсутствии эффекта - нет оттока мочи, не купируется приступ почечной колики, нарастают явления острого пиелонефрита приступают к хирургическим методам лечения. В любые сроки беременности производят щадящие операции: пиело- и уретролитотомию, нефропиелостомию. При восстановлении функции почки беременность сохраняют. При отсутствии эффекта от комбинированного лечения показано прерывание беременности.

4. Беременность и заболевания ЖКТ

Хронический холецистит - это хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря.

Клиника: тупые, ноющие, распирающие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, горечь во рту, изжога, тошнота, периодическая рвота, неустойчивый стул, субфебрилитет, возможен зуд кожных покровов.

Лечение проводится как при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Диспансеризация таких беременных проводится терапевтом женской консультации и акушером гинекологом.

Вирусные гепатиты у беременных представляют опасность для жизни и здоровья матери и плода. Сочетание патологоанатомических изменений в печени, обусловленных вирусным гепатитом, и физиологических сдвигов в гепатобилиарной системе при беременности определяют более тяжелое течение и различные осложнения этой патологии у беременных женщин.

Вирусные гепатиты у беременных могут протекать в легкой, средней, тяжелой и фульминантной форме. Вирусные гепатиты С и Е протекают значительно тяжелее. Исходы вирусных гепатитов у беременных различные: выздоровление, развитие хронического гепатита и цирроза печени либо смерть.

Течение беременности часто осложняется невынашиванием, а роды и выкидыши кровотечением, которое обусловлено воспалительными изменениями стенки матки, дефицитом факторов свертывания крови или развитием ДВС синдрома.

Лечение беременных с вирусными гепатитами проводится в инфекционной больнице. В случае развития родовой деятельности в разгар заболевания показана профилактика слабости родовой деятельности, обезболивание родов, профилактика кровотечения. Родоразрешение проводится в обсервационном отделении.

При тяжелой форме вирусного гепатита, острой печеночной энцефалопатии показано прерывание беременности. Прерывание беременности проводится в период реконвалесценции вирусного гепатита, преимущественно через естественные родовые пути.

5. Беременность и эндокринные заболевания

Сахарный диабет - это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью, что приводит к непереносимости углеводов и нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. Диагностика основана на определении содержания сахара в крови натощак и в течение суток, в моче, толерантности к глюкозе, кетоновых тел в моче и крови, а также на данных клиники.

Клиника: жажда, полиурия, зуд кожи, приходящее нарушение зрения, похудание.

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется наряду с акушер-гинекологом - эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и др. Показано обследование в МГЦ. Осмотр беременных проводится 2-4 раза в месяц. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее 3храз: сразу при установлении беременности, в 20-24 недели и в 34-36 недель.

Родоразрешение беременной с сахарным диабетом возможно через естественные родовые пути и операцией кесарево сечение. В процессе родов важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Противопоказания: при выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым противопоказано рождение детей.

Тиреотоксикоз - имеет место гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы с гиперфункцией ее, у большинства больных отмечается диффузное увеличение щитовидной железы (ЩЖ) или узловатый зоб, экзофтальм.

Клиника: сердцебиение, быстрая утомляемость, потливость, дрожание рук, чувство жара, нарушение сна, повышение АД.

Осложнения беременности: невынашивание, токсикозы беременности.

Диспансерное наблюдение и лечение проводится с участием эндокринолога. Беременность противопоказана при средней и тяжелой формах тиреотоксикоза. При ведении родов должна проводиться кардиальная терапия и профилактика кровотечений, вопрос лактации решается в индивидуальном порядке.

Гипотиреоз - может быть первичным, врожденным и приобретенным (после оперативного вмешательства на ЩЖ), а также вторичным - церебрально-гипофизарного происхождения.

Клиника средних и тяжелых форм гипотиреоза характеризуется рядом синдромов: обменно-гипотермическим, сердечно-сосудистым, отмечаются кожные и отечные изменения, энцефалопатии.

Гипотиреоз у матери способствует развитию врожденных пороков и (или) снижению умственного развития у детей. Частота этих осложнений коррелирует с тяжестью болезни.

Лечение гипотиреоза основано на проведении заместительной терапии.

Беременность противопоказана при выраженных клинических симптомах гипо- и гипертиреоза тяжелых и средних формах, всех формах тиреоидитов.

6. Беременность и заболевания органов дыхания

Острый бронхит - воспалительное заболевание, характеризующееся острым течением и диффузным поражением слизистой оболочки бронхов. Беременных беспокоят сухой, грубый, болезненный, усиливающийся, мучительный кашель, боли за грудиной; выражены симптомы интоксикации.

Средняя продолжительность острого бронхита 7-14 дней. Беременные с легким течением болезни лечатся амбулаторно, с тяжелым и осложненным - в обсервационном отделении.

Хронический бронхит - это диффузное воспалительное поражение слизистой оболочки и глубоких слоев стенки бронхов.

Формы хронического бронхита: простой неосложненный, гнойный, обструктивный и гнойно-обструктивный. Течение хр. бронхита волнообразное, обострение заболевания у беременных наблюдается во все сроки гестации, но чаще во II и III триместрах, а также в послеродовом периоде. Для лечения беременные с обострением хр. бронхита госпитализируются в обсервационное отделение.

Диспансеризация беременных с бронхитами проводится акушер-гинекологом и терапевтом.

Острая пневмония - острое экссудативное, чаще инфекционное воспаление легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы, развивающееся самостоятельно или как осложнение других заболеваний.

Клиническая картина острой пневмонии зависит от вирулентности возбудителя и реактивности организма беременной.

Лечение острой пневмонии у беременных проводится в обсервационном акушерском отделении.

Хроническая пневмония - локализованный хронический воспалительный процесс в легком, развившийся вследствие неизлеченной острой пневмонии. Беременность ухудшает течение хр. пневмонии, обострение заболевания возможно во все сроки беременности.

Клиническая картина определяется фазой течения.

Лечение хр. пневмонии в фазе обострения осуществляется в обсервационном отделении.

Диспансеризация беременных проводится акушер-гинекологом, терапевтом и пульмонологом. Беременность противопоказана больным хр. пневмонией второй и третьей стадии.

Бронхиальная астма - хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной и неинфекционной этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Наиболее характерным симптомом бронхиальной астмы является приступ удушья: предвестники приступа, разгар приступа, обратное развитие приступа. Приступ обычно начинается ночью или рано утром с мучительного кашля без выделения мокроты, затем развивается одышка экспираторного типа, дыхание становится шумным, свистящим. Частота дыхания урежается до 10 и менее вдохов в минуту. Приступ заканчивается кашлем с отделением светлой вязкой или густой гнойной мокроты. Если приступ не удается купировать за 24 часа, развивается астматическое состояние.

Осложнения беременности, родов: невынашивание, ранние и поздние токсикозы, СЗРП, слабость родовой деятельности, кровотечения в родах.

Этапы лечения бр. астмы у беременных:

1) неотложная терапия, направленная на купирование приступа удушья или астматического состояния;

2) лечение в фазе обострения;

3) лечение в фазе ремиссии.

Диспансеризация беременной осуществляется акушером гинекологом и терапевтом. При средне тяжелом и тяжелом течении болезни беременность нецелесообразна.

7. Беременность и аппендицит

1) операция аппендэктомия;

2) средства, направленные на сохранение беременности;

3) кесарево сечение при остром аппендиците только по жизненным показаниям. После чего экстирпация матки с трубами.

8. Показания к досрочному родоразрешению при

Со стороны матери: явления декомпенсации, утяжеление течения экстрагенитального заболевания;

Со стороны плода: фетоплацентарная недостаточность, гипотрофия плода.

9. Показания для кесарева сечения

2) пороки сердца, протекающие с преимущественным преобладанием левожелудочковой недостаточности, митральная недостаточность, аортальные пороки;

3) резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии;

4) сочетание порока сердца с акушерской патологией.

10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными

См. Приказ МЗ СССР № 430 от 22.04.81 "Об утверждении инструктивно методических указаний по организации работы женской консультации".

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. 512 с.

4. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М., Медицина, 1987.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2. Грязнова И.М., Второва В.П. Сахарный диабет и беременность. М., Медицина., 1985.

3. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.

4. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

5. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 17: ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В патологии послеродового периода наибольшее значение имеют инфекционные заболевания (особенно если учесть повышенную восприимчивость организма родильницы к инфекции и опасность ее переноса. Послеродовые заболевания чаще всего возникают в результате инфекции родовых путей, причем, как правило, болезнь возникает при наличии раневых входных ворот. Важная роль в развитии послеродовых инфекционных заболеваний принадлежит процесса сенсибилизации организма, аллергическим реакциям, а также развивающейся интоксикации микробными токсинами, продуктами микробного и тканевого распада. Послеродовые заболевания, независимо от того где, в каком отделе организма они себя внешне проявляют, по существу являются заболеванием всего организма.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18