Акушерство. Методические рекомендации кафедры

2) ранним излитием околоплодных вод, это в свою очередь влечет за собой - затяжные роды, а также приводит к аномалиям родовой деятельности.

Стремительное излитие околоплодных вод при неправильных предлежаниях плода сопровождается выпадением ручки или пуповины плода. Это в свою очередь приводит к инфицированию и к гипоксии плода, а также к инфицированию матки. Смерть матери может наступить от разлитого перитонита или сепсиса. При выпадении ручки плода и при наличии схваток у беременной происходит постепенное вколачивание во вход таза плечика плода - возникает так называемое запущенное поперечное положение плода. При продолжающихся схватках (и отсутствии должной квалифицированной медицинской помощи женщине) - нижний сегмент истончается, перерастягивается и возникает угроза разрыва матки. Женщина и плод погибают от разрыва матки. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоповорота или самоизворота, это бывает при глубоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде.

Ведение беременности и родов при неправильном положении плода основано на предупреждении и устранении тех осложнений, которые нужно вовремя прогнозировать при поперечном или косом положении плода:

1) УЗИ диагностика всех беременных (в16-18 нед.;22-24 нед.; 32-35 недель) с обязательным посещением МГЦ на ранних сроках.

2) Тщательный сбор анамнеза, внимательное обследование, измерение истинной и наружной конъюгаты таза.

3) Ранняя диагностика неправильных положений плода у беременных и наблюдение их в группе повышенного риска.

4) Профилактика невынашивания. При угрозах выкидыша, многоводии - срочная госпитализация. Для женщин многорожавших, с рубцом на передней брюшной стенке или рубцом на матке - рекомендовать ношение бандажа с 22-24 недель беременности и до самых родов.

5) При нормальном течении беременности у женщин с неправильным положением плода - обязательная госпитализация в роддом в сроке 35-36 недель (не позже). В женских консультациях проводить беседы с беременными о том, в каких случаях показана немедленная госпитализация в роддом. Указывать и подчеркивать необходимость и важность госпитализации (срочной) при раннем отхождении околоплодных вод, при наличии кровянистых выделений из половых путей, при появлении болей внизу живота.

6. Наружновнутренний поворот плода

Показанием к операции классического акушерского поворота плода является:

1) поперечное и косое положение плода;

2) неблагоприятные предлежания головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва;

3) выпадение мелких частей плода и пуповины.

Для производства классического поворота необходимо:

1. полное раскрытие шейки матки;

2. целость плодного пузыря перед операцией или недавнее излитие вод (подвижность плода в матке);

3. соответствие размеров таза и плода.

Операция противопоказана при:

1. запущенном поперечном положении плода;

2. наличии симптомов угрожающего разрыва матки;

3. наличии рубца на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии;

4. анатомическом сужении таза (более I степени), несоответствии размеров плода и таза;

5. других препятствиях для родоразрешения через естественные родовые пути (стриктуры влагалища и вульвы).

Подготовка операции состоит в тщательной обработке наружных половых органов, внутренних поверхностей верхней трети бедер и промежности роженицы настойкой йода и спирта. Акушер обрабатывает руки, как для полостной операции. Наркоз должен быть глубоким для полного расслабления мускулатуры матки брюшной стенки (ингаляционный или внутривенный).

Операция состоит из трех этапов:

1. выбор руки и ее введение;

2. нахождение и захватывание ножки;

3. собственно поворот.

7. Переднеголовное вставление

Переднеголовное предлежание относится к разгибательным предлежаниям. Ведущей точкой в родах является большой родничок. Прорезывание головки происходит прямым размером. Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что влечет за собой слабость родовой деятельности и страдание плода. Самопроизвольные роды возможны с высоким процентом детской смертности (асфиксия, черепно-мозговая травма плода) и материнского травматизма (разрывы шейки матки, промежности). В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечение.

8. Лобное вставление

Лобным предлежанием называется вариант разгибательного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки. Проводная точка находится в области лба плода. Прорезывание головки происходит большим косым размером. Клиника родов при лобном предлежании характеризуется длительным затяжным течением, возникает вторичная слабость родовой деятельности, могут появляться симптомы угрожающего разрыва матки как следствие клинически узкого таза. Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза. Лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечение.

9. Лицевое вставление

Лицевым предлежанием называется головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода. Прорезывание головки происходит вертикальным размером. Роды при лицевом предлежании могут закончиться самопроизвольно, однако, процент асфиксии и родовой травмы у детей высокий. Чаще наблюдается родовой травматизм матери. Роды в переднем виде лицевого предлежания не возможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Лицевое предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.

10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода

Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере. Основными причинами данной патологии является поперечносуженный таз и выраженная брахицефалия головки. Высокое прямое стояние стреловидного шва следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза. Основными причинами возникновения данной патологии являются плоские тазы, маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (более 2 часов) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Функция щипцов здесь атипична - не только в лечении, но и вращения головки (русскими щипцами без тазовой кривизны).

11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода

Асинклитизмом называется аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой. Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана).

Основные причины образования резко выраженного асинклитизма:

1. слабость передней брюшной стенки

2. расслабление нижнего сегмента матки

3. сужение таза (плоские формы)

При умеренном асиклитизме роды могут закончиться самопроизвольно. Задний асинклитизм, выраженный передний асинклитизм являются показанием для операции кесарева сечения в интересах матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение, Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

3. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

4. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд., М., Медицина, 1974.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, М., Медицина, 1989. - 512 с.

6. Чернуха Е.А. Родильный блок, М., Медицина, 1991.

7. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

8. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н.Новгород, Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

9. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

10. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике, М., Медицина,1988.

ТЕМА № 7: ТОКСИКОЗЫ I И II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: К токсикозам беременных относят ряд патологических состояний, возникающих при беременности, осложняющих ее течение и, как правило, исчезающих после ее окончания. Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является гестоз, занимающий ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза составляет 8-16% и не имеет тенденции к снижению. В последние годы возросло количество атипичных и сочетанных форм гестоза, для которых характерно более раннее клиническое проявление, тяжелое течение и резистентность к проводимому лечению. В клинической практике часто имеет место недооценка истинной тяжести гестоза и вследствие этого, неадекватность проводимой терапии. Актуальность проблемы обусловлена также последствиями гестоза (формированием гипертензии, хронической патологии почек, эндокринных нарушений) и отсутствием адекватных реабилитационных мероприятий после перенесенного заболевания.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики, оценки степени тяжести, лечения и профилактики токсикозов I и II половины беременности.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечение токсикозов I и II половины беременности, профилактику ранних токсикозов, показания к прерыванию беременности при ранних токсикозах.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования клинических анализов, функциональных и инструментальных методов исследования определить наличие токсикоза у беременной и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план лечения и ведения беременной в соответствии с диагнозом.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов.

2. Этиология токсикозов беременности.

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.

4. Ранние токсикозы беременных:

а. рвота беременных (классификация, клиника, диагностика, лечение);

б. слюнотечение, редко встречающиеся формы.

5. Токсикозы II половины беременности:

а. водянка беременных: клиника, диагностика, лечение, ведение беременности и родов;

б. нефропатия беременных: классификация, клиника, диагностика, обследование, лечение, ведение беременности и родов;

в. преэклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение беременности и родов;

г. эклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, ведение беременности и родов.

6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.

7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.

8. Профилактика токсикозов беременных.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов

Токсикозы беременных - патологические состояния, возникающий в результате дезадаптации организма матери к развивающейся беременности и проявляющийся синдромом полиорганной недостаточности.

2. Этиология токсикозов беременности

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных

В основе развития гестоза выделяют следующие механизмы: недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте, возрастание количества биогенных аминов, циркулирующих в крови, развитие регионарного и генерализованного сосудистого спазма, гипертензия, накопление вазоактивных веществ (серотонин, катехоламины и т. д.) в плаценте и их переход в сосудистое русло матки, вторичное сужение просвета спиральных артериол, ишемия плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияние (первый порочный круг), нарушение внутрисосудистого звена микроциркуляции, резкое замедление кровотока, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови и системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома.

4. Ранние токсикозы беременных:

Классификация ранних токсикозов.

1) Рвота беременных:

а) легкая рвота

б) умеренная (средней степени тяжести)

в) чрезмерная (тяжелая степень тяжести).

2) Птиализм (слюнотечение).

К редким формам токсикозов относят: желтуху, дерматозы, острую желтую атрофию печени, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию беременных.

Эти токсикозы могут возникать как в первой, так и во второй половине беременности.

Диагностика:

1) Тщательный сбор анамнеза беременной.

2) Объективное обследование женщины:

- осмотр кожных покровов:

- взвешивание (прибавка или отсутствие прибавки массы беременной за определенный промежуток времени);

- жалобы беременной;

- запах ацетона изо рта.

3) Контроль за АД, пульсом.

4) Анализ крови общий, биохимический анализ.

5) Исследование мочи: общий анализ мочи, оценка суточного диуреза.

6) УЗИ матки (контроль за развитием плода).

Клиника рвоты беременных:

I легкая форма рвоты беременных: 2-3 раза в сутки, рвота чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Общее состояние беременной не страдает. Такая форма рвоты легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижению 8-12 недель беременности.

II умеренная форма рвоты беременных характеризуется учащением рвоты (до 10-12 раз в сутки) возникает независимо от приема пищи, сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза.

III чрезмерная рвота беременных: рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведет к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо рта запах ацетона. Тахикардия, артериальная гипотензия, t0 тела повышается, в моче - ацетон, суточный диурез снижен, в крови повышение уровня гемоглобина в связи с обезвоживанием.

Слюнотечение - может сопутствовать рвота или встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных.

Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 литра и более. Умеренное слюнотечение угнетает психику беременной, но на состоянии заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Возникают признаки обезвоживания.

Редкие формы ранних токсикозов:

1) Желтуха беременных сопровождается желтушным окрашиванием кожи, зудом кожи, поражением печени.

2) Острая желтая атрофия печени иногда сопровождает чрезмерную рвоту беременных: имеются жировое и белковое перерождение печени, уменьшаются размеры печени, зуд кожи, желтушное окрашивание кожи, появляются судороги и кома.

3) Дерматозы беременных - заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после родов. Характеризуются: зудом кожи, бессонницей, раздражительностью. Иногда может быть экзема кожи молочных желез или живота, бедер, рук; иногда проявления в виде скарлатиноподобных высыпаний на коже; иногда - в виде крапивницы.

Тетания беременных возникает при понижении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних ("нога балерины"), иногда мышц лица ("рыбий рот" или картина тризма), туловища, довольно редко - гортани и желудка.

Остеомаляция - декальцинация костей, нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Чаще всего проявляется поражением костей таза и позвоночника. Отмечается болезненность костей, может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.

Лечение:

1) При рвоте и слюнотечении беременных - психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно - глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % - 5,0.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным.

При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации).

2) Дерматозы беременных

- десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен)

- общеукрепляющие (витамины)

- физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний)

- обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний.

3) Тетания беременной

- витамин Д, УФО, прогестерон.

Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов:

ь чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);

ь желтуха беременных;

ь острая атрофия печени;

ь тетания беременных (при безуспешности лечения).

Профилактика ранних токсикозов:

1. Борьба с абортами.

2. Диспансерный учет и лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

3. Создание эмоционального покоя во время беременности.

4. Беседы о правильном режиме питания, отдыха, сна в первые месяцы беременности.

5. Токсикозы II половины беременности

Классификация.

Наиболее приемлемая классификация, используемая экспертами ВОЗ ЕРН (ОПГ) - гестоз, где Е - отеки; Р - протеинурия; Н - гипертензия.

Гипертензией считается подъем систолического артериального давления более 135 мм рт. ст. (или подъем его на 30 мм рт. ст. от исходного) и диастолического артериального давления выше 85 мм рт. ст. (или подъем его на 16 мм рт. ст. выше исходного).

По степени тяжести ЕРН - гестозы, подразделяются следующим образом:

1) гестоз I степени тяжести (водянка беременных, нефропатия I);

2) гестоз II степени тяжести (нефропатия II);

3) гестоз III степени тяжести (нефропатия III);

4) преэклампсия;

5) эклампсия.

Различают типичные (триада Цангемейстера) и атипичные формы гестоза, которые могут проявляться, как "моно" или полисимптомный процесс.

Выделяют "чистые" и "сочетанные" формы гестозов, развивающиеся на фоне экстрагенитальной патологии.

Диагностика.

I. Измерение АД и височного давления (ВД).

1. АД измеряют на обеих руках.

2. Увеличение АД на 10-15 % по сравнению с его исходной величиной указывает на начало гестоза.

3. При оценке АД повышение диастолического давления рассматривается как более важный признак развития гестоза.

4. Асимметрия АД, даже при его нормальном уровне, более 10 мм рт. ст. - ранний признак развивающегося гестоза.

5. При измерении АД лежа на спине, лежа на боку и сидя в норме систолическое АД должно меняться не более чем на 10-15 мм рт. ст., а диастолическое АД остается на прежнем уровне или изменяется на 5-10 мм рт. ст.

6. В положении на левом боку измеряется АД каждые 5 минут до получения стабильных показателей диастолического давления, затем женщина ложится на спину и АД измеряется сразу после поворота и через 5 минут. Увеличение диастолического давления в положении на спине на 20 мм рт. ст. и более свидетельствует о развитии гестоза.

7. Расчет среднего динамического давления по формуле: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, где Ра - среднее динамическое давление; Рд - диастолическое давление; Рс - систолическое давление.

8. В норме у здоровых людей Ра = 85-95 мм рт. ст. и считается одним из самых стабильных показателей АД, не повышающимся даже при физической нагрузке более чем на 3-5 мм рт. ст.

9. Расчет среднего артериального давления (САД) по формуле: САД = (систолическое АД + 2 х диастолическое АД) / 3

Гипертензия определяется цифрой САД = 105 мм рт. ст. и выше, или повышение САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.

10. Подъем диастолического давления после 16 недель беременности четко коррелирует с увеличением числа рождений детей с задержкой внутриутробного развития.

11. При сравнении височного и плечевого давлений "височно-плечевой" коэффициент не должен превышать 0,5 при нормальном течении беременности.

II. Выявление склонности к отекам и "скрытых" отеков:

1. Определение суточного диуреза 2 раза в месяц, начиная с 20 недель беременности при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл. и более свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. может сопровождаться наличием "скрытых" отеков.

2. Для выявления "скрытых" отеков применяется специальное кольцо, размер которого подбирают индивидуально. Кольцо одевают беременной на палец при I посещении женской консультации и при появлении отеков подобранное кольцо будет одеваться с трудом или вообще одеть его невозможно.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18