Акушерство. Методические рекомендации кафедры

8. Беременность и роды после кесарева сечения. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.

9. Виды плодоразрушающих операций. Обезболивание.

10. Краниотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

11. Эмбриотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

12. Декапитация: показания, условия, этапы операции, осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Смотри лекцию № 13.

Абсолютные показания - клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:

1. преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;

2. полное предлежание плаценты;

3. неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;

4. анатомически узкий таз III-IV ст.;

5. клинически узкий таз;

6. угрожающий и начавшийся разрыв матки;

7. препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;

8. неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;

9. предлежание и выпадение петель пуповины;

10. свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);

11. злокачественные опухоли различной локализации;

12. рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;

13. аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;

14. тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;

15. выраженный варикоз вульвы, влагалища;

16. тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;

17. неправильные вставления и предлежания плода;

18. острая гипоксия плода в родах.

Относительные показания - роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:

1. анатомически узкий таз I-II степени, особенно с другими факторами;

2. множественная миома;

3. лицевое предлежание;

4. хроническая гипоксия плода;

5. тазовое предлежание при массе > 3500 г;

6. возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);

7. сахарный диабет и крупный плод;

8. перенашивание;

9. пороки развития матки и влагалища;

10. прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;

11. длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;

12. поперечное положение плода;

13. многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;

14. аномалии родовой деятельности;

15. рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Условия:

1. отсутствие инфекции;

2. живой и жизнеспособный плод;

3. согласие женщины на операцию;

4. опорожненный мочевой пузырь;

5. высококвалифицированный хирург.

Противопоказания:

1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);

2) потенциальная или клинически выраженная инфекция - инфицирование мочевых путей:

ь безводный период более 12 часов;

ь затяжные роды;

ь хориоамнионит в родах;

ь острое и хроническое инфекционное заболевание;

ь большое количество влагалищных исследований;

3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;

4) отсутствие хирургических условий.

Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.

3. Виды операций

1. Абдоминальное: - корпоральное

ь в нижнем сегменте матки

ь в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

2. Влагалищное

Различают также:

ь экстраперитонеальное

ь интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).

С временным отграничением брюшной полости - это кесарево сечение в нижнем сегменте;

- особенности:

* пузырно-маточная складка рассекается на 1-2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5-6 см.;

* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;

* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;

* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.

Показания - при высоком риске инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

- показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;

- противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;

- технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное кесарево сечение - продольный разрез по передней стенке матки.

Показания:

1. невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;

2. несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;

3. необходимость удаления матки;

4. сросшаяся двойня;

5. неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);

6. на умирающей женщине при живом плоде.

4. Наиболее рациональный метод - кесарево сечение в нижнем

сегменте матки

1) разрез передней брюшной стенки

- поперечный надлобковый по Пфанненштилю

- по Джож-Кокену

- продольный нижнесрединный;

2) послойное вскрытие передней брюшной стенки и мобилизация мочевого пузыря;

3) разрез стенки матки

- по Керру-Гусакову

- модификация Дерфлера;

4) рождение ребенка;

5) ручная ревизия полости матки. Кюретаж полости матки. В мышцу - утеротоник, обработка полости матки тампоном со спиртом;

6) расширение цервикального канала;

7) ушивание раны на матке

ь чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;

ь перитонизация за счет пузырно-маточной складки;

8) ревизия брюшной полости;

9) послойное ушивание передней брюшной стенки

на кожу - "косметический" шов (внутрикожный непрерывный) - отдельные узловые;

10) туалет влагалища;

11) выведение мочи катетером.

6. Подготовка к операции

ь обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,

ь выведение мочи катетером;

9) туалетная гигиеническая подготовка, санация влагалища.

7. Послеоперационный период

2. в/венное капельное введение окситоцина - затем внутримышечно;

3. в первые 2е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;

4. при опасности инфекции - антибиотики;

5. первые 4 сут. - обезболивание;

6. гемотрансфузия по показаниям;

7. ежедневный туалет послеоперационного шва;

8. с целью стимуляции кишечника не позднее 1х суток - алиментарный метод стимуляции - лекарственная терапия (церукал, прозерин);

9. дыхательная гимнастика, ЛФК;

10. вставать разрешается к концу 1х суток, ходить - на 2е сутки при отсутствии противопоказаний;

11. контрольное УЗИ.

Осложнения:

1. кровотечение из поврежденных сосудов;

2. ранение смежных органов;

3. ранение предлежащей части плода;

4. затруднение при выведении головки;

5. гнойно-септические осложнения раны;

6. гипотонические кровотечения;

7. эндометрит, перитонит, сепсис;

8. тромбоэмболические осложнения;

9. ДВС-синдром.

Профилактика:

1) до операции

ь тщательная гигиеническая подготовка;

ь тщательное обследование и лечение выявленной патологии;

ь санация очагов инфекции;

ь правильная тактика родоразрешения;

2) во время операции

ь тщательное соблюдение техники операции;

ь знание топографоанатомических особенностей;

3) после операции

ь правильное ведение послеродового периода.

8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом

o гистеросальпингография (до беременности)

o УЗИ (3-4 раза);

2) дородовая госпитализация (за 3-4 недели до родов);

3) при возникновении несостоятельности рубца - немедленная госпитализация - кесарево сечение в любом сроке;

4) родоразрешение:

через естественные родовые пути:

Ш полноценный рубец после кесарева сечения в нижнем сегменте;

Ш соответствие размеров головки плода и размеров таза;

Ш кардиотокография в родах;

Ш нельзя окситоцин и наркотические анальгетики;

Ш отсутствие другой акушерской и гинекологической патологии;

Ш после родов - ручной контроль полости матки (п/операционного рубца);

кесарево сечение:

Ш при неполноценности рубца

Ш рубец после корпорального кесарева сечения

Ш два и более рубца

Ш плацента в области рубца

Ш при другой акушерской патологии;

Ш при появлении признаков несостоятельности рубца в родах.

9. Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающими операциями называются преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляется вещество мозга, при экзентерации - органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.

Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II-III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.).

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см., иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см.;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

10. Краниотомия

Это наиболее распространенная плодоразрушающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1) перфорация головки;

2) удаление головного мозга;

3) краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производятся только два первых этапа операции.

Для производства краниотомии кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.

11. Эмбриотомия

Это общее название различных плодоразрушающих операций, производимых на туловище и шее плода и имеющих общую цель уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути.

К эмбриотомии относятся:

Ш декапитация

Ш экзентерация (эвисцерация, эвентерация), спондилотомия,

Ш клейдотомия.

12. Декапитация

Это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища.

Показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения является не целесообразной.

Декапитация производится при помощи специального инструмента декапитационного крючка. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности, находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивается и им захватывается шея плода. Резкими вращательным движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоконечными ножницами. Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки, выводится отделенная от туловища головка.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

3. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

4. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

6. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

2. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

3. Репина М.А. Разрыв матки. Л., Медицина, 1984.

ТЕМА № 16: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются все осложнения, возникшие уже во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Экстрагенитальная патология может быть хроническим преморбидным фоном, а может впервые остро проявиться только во время беременности, на высоте напряжения адаптационных механизмов. Частота экстрагенитальной патологии довольна велика. По данным различных авторов, пороки сердца наблюдаются у 2-5 % беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5 %, заболевания почек у 5-6 %, сахарный диабет у 1-2 %, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у 1-3 % и т. д. По самым скромным подсчетам, экстрагенитальная патология диагностируется у 15-20 % беременных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по особенностям течения беременности при экстрагенитальной патологии, ведению беременных в женской консультации, сроки дородовой госпитализации, особенности ведения родов и послеродового периода у женщин с экстрагенитальными заболеваниями.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику и лечение экстрагенитальной патологии у беременных, противопоказания к пролонгированию беременности, степень риска для матери и плода, особенности ведения родов, обезболивание и ведение послеродового периода у женщин с экстрагенитальными заболеваниями; показания к досрочному и оперативному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.

Студент должен уметь: выявить экстрагенитальные заболевания у беременной, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией, составить план ведения беременной в женской консультации, выработать план родоразрешения и ведения послеродового периода.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях.

2. Беременность и роды при болезнях крови.

3. Беременность и роды при заболеваниях почек.

4. Беременность и роды при заболеваниях ЖКТ.

5. Беременность и роды при сахарном диабете.

6. Беременность и роды при заболеваниях органов дыхания.

7. Беременность и аппендицит.

8. Показания к досрочному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.

9. Показания к оперативному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях. Методы обезболивания.

10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях

В ранние сроки беременности (до 12 недель) женщину с пороком сердца необходимо госпитализировать в специализированное родовспомогательное или терапевтическое учреждение для того, чтобы обследовать и аргументировано решить вопрос о возможности вынашивания или необходимости прерывания данной беременности.

При митральном стенозе I степени беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма.

У беременных с митральным стенозом II или III степени беременность следует прервать.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием для беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность.

Недостаточность аортального клапана создает неблагоприятные условия для беременности, пролонгирование ее может резко нарушать гемодинамические показатели.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если они не сопровождаются легочной гипертензией.

Больные после операции на сердце.

Женщинам после операции при сложных врожденных пороках типа триады и тетрады Фалло нельзя рекомендовать беременность.

После таких операций, как вшивание клапанов в митральной или аортальной позиции, использование биологических протезов, клапанов с атромбогенным покрытием также беременность противопоказана.

После митральной комиссуротомии, а также операций по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого аортального протока, произведенных своевременно, до развития выраженной легочной гипертензии, возможны беременность и благополучное родоразрешение.

Беременную с пороком сердца без признаков сердечно недостаточности повторно госпитализируют при сроке беременности 29-32 недели. Следующая госпитализация в ОПБ роддома таких женщин в 37-38 недель - с целью обследования, родоподготовки и выбора метода родоразрешения.

При отсутствии сердечной слабости или при минимальных ее проявлениях родоразрешение проводится через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую терапию и выключение потуг во II периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей, кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Досрочное родоразрешение в сроки 28-36 недель осуществляется: при отсутствии положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12-14 дней, при нарастании или наличии стойкой легочной гипертензии, при активном ревматизме, стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии. В сроке до 28 недель досрочное родоразрешение проводится путем операции малого кесарева сечения.

Показания для планового кесарева сечения у беременных: с комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов, митральный стеноз II III ст., клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности, артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности, бактериальный эндокардит, отек легких во время беременности, коарктация аорты, рестеноз, реканализация.

Кесарево сечение противопоказано у больных с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, при циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, крайней степени легочной гипертензии. Таким больным беременность противопоказана, а родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарии в специализированных кардиологических клиниках.

Больные с артериальной гипертензией выделяются в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У беременных чаще встречается IБ или IIА стадии заболевания.

В I триместре у 1/3 беременных с АГ артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем (II и III триместры) у большинства больных оно стойко повышено.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18