Акушерство. Методические рекомендации кафедры

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечнополовые свищи). Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. Частота разрывов матки составляет 0,05-0,1 % (1:1000-1:2000) по отношению ко всем родам. Причем в последние десятилетия эта величина остается постоянной, что зависит, по-видимому, от увеличения массы плода (за последние 20 лет количество крупных детей, родившихся массой более 4000 г, увеличилось в 2-3 раза). Чаще всего разрывы матки наблюдаются у многорожавших женщин в возрасте 30-40 лет.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям ведения послеродового периода, лечению и профилактике родового травматизма матери.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику разрывов шейки матки, влагалища, промежности, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах.

Студент должен уметь: осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение.

2. Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника.

3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.

4. Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика.

5. Повреждения сочленений таза.

6. Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение.

7. Этиология, классификация разрывов матки.

8. Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки.

9. Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки.

10. Профилактика травматизма матери в родах.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Повреждения наружных половых органов и промежности

Классификация разрыва промежности:

I степень - разрыв задней спайки

II степень - разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень - неполный - то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный - еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв - между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

ь ригидная промежность;

ь высокая промежность;

ь оперативное родоразрешение;

ь быстрые стремительные роды;

ь крупный плод;

ь анатомически узкий таз;

ь неправильное предлежание и вставление головки;

ь неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

ь I стадия - значительное выпячивание, синюшность кожи;

ь II стадия - отечность, блеск;

ь III стадия - бледность.

ь Разрыв - кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

ь обработка швов йодом;

ь туалет промежности;

ь не разрешается сидеть в течение 2-3 недель;

ь вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;

ь на 4-5 день - очистительная клизма;

ь через 5 дней - снятие швов с кожи;

ь в течение 4-5 дней - жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4. швы на m. levator ani (не завязывать);

5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;

6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

1. подъем разрешается к концу 1х суток;

2. в течение 5-6 суток - жидкая пища, чтобы не было стула;

3. антибиотики;

4. обезболивающие;

5. на 5-6 сутки - очистительная клизма;

6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.

1) нарушение целости сосудов, не обнаруженного при осмотре;

2) ранение сосуда при ушивании раны;

3) неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).

При нарастании гематомы показано:

ь прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);

ь вскрытие, опорожнение, прошивание раны;

ь тугая тампонада на 24 часа.

При остановившемся кровотечении:

ь покой, холод, гемостатики;

ь потом рассасывающая терапия.

При опасности инфицирования:

вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.

2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)

Перинеотомия - рассечение промежности по срединной линии.

Эпизиотомия - рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.

Показания:

1. высокая промежность,

2. ригидная, рубцово-измененная промежность;

3. преждевременные роды;

4. тазовые предлежания;

5. угроза разрыва промежности;

6. асфиксия плода;

7. слабость родовых сил;

8. оперативное влагалищное родоразрешение.

Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2-3 см.

3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря

Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва - до 2х см;

II степень - больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень - разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1. рубцовые изменения шейки;

2. дистоция шейки матки;

3. оперативные роды;

4. быстрые, стремительные роды;

5. крупный плод;

6. клиническое несоответствие;

7. неправильные предлежания;

8. нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:

1) кровотечение из родовых путей;

2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов - несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва - 2х рядный шов;

5) при размозжении шейки - иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Причины разрывов влагалища:

1. воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

2. стремительные роды;

3. крупный плод, переношенность;

4. оперативное родоразрешение;

5. длительное стояние головки в полости таза.

Диагностируются разрывы влагалища по:

ь кровотечению при хорошо сократившейся матке;

ь визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

1. швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2. под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3. шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4. швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;

5. при ушивании задней стенки влагалища - опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.

4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и

Этиология:

1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.

2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.

3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.

Трофические свищи формируются в течение 8-12 дней, травматические проявляются практически сразу.

Клиника:

1. непроизвольное выделение мочи через влагалище;

2. постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;

3. мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;

4. выделения через влагалище газов, кала, гноя;

5. гематурия.

Диагностика:

1. осмотр в зеркалах;

2. пальпация свищевого отверстия;

3. зондирование;

4. цистоскопия, уретроцистоскопия;

5. вагинография, фистулография;

6. клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;

7. ректороманоскопия.

Лечение:

1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах

ь отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10-12 дней);

ь рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;

ь прижигание нитратом серебра.

2) Оперативное лечение

ь после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;

ь выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;

ь восстановление целости стенок (пластика).

Профилактика:

1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;

2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;

3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;

4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;

5) профилактика инфицирования ушитых ран;

6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.

5. Повреждения сочленений таза

Клиника:

1. Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

2. Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.

3. Рентгенография костей таза.

Лечение:

1. Постельный режим в течение 3-5 недель в положении на спине.

2. Перекрестное бинтование в области таза.

3. Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.

6. Выворот матки

Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа "по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Клиника:

1. острая боль;

2. шок;

3. из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.

Лечение:

1. обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;

2. вправление матки под наркозом.

7. Этиология, классификация разрывов матки

1. самопроизвольный

2. механический,

3. гистопатический,

4. смешанный;

5. насильственный

6. травматический;

7. смешанный;

II. По времени возникновения:

1. во время беременности;

2. в родах.

III. В зависимости от локализации:

1) дно;

2) тело;

3) нижний сегмент;

4) отрыв матки от сводов влагалища.

IV. По характеру повреждения:

1) полный (нарушены все слои);

2) неполный (слизистый и мышечный слой);

3) разрыв по рубцу.

V. По клиническому течению:

1) угрожающий разрыв;

2) начавшийся;

3) совершившийся.

Теории разрыва матки:

1) механическая теория - несоответствие размеров плода и таза роженицы;

2) дистрофическая - патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.

Насильственные травматические разрывы:

1. поворот плода на ножку;

2. экстракция плода;

3. плодоразрушающие операции;

4. классический поворот плода;

5. неправильное, грубое ведение родов.

Этиологические факторы механических разрывов:

1. клинически узкий таз;

2. неправильные предлежания и вставления;

3. поперечные, косые положения плода;

4. переношенная беременность;

5. крупный плод, гидроцефалия.

8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва

Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке

1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;

2) сильная родовая деятельность;

3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;

4) напряжение и болезненность круглых связок;

5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;

6) затруднение мочеиспускания;

7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;

8) боли в области рубца матки, его истончение;

9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.

II. Начавшийся разрыв

Присоединяются:

1) кровянистые выделения из половых путей;

2) кровь в моче;

3) гипоксия плода;

4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;

5) выраженное беспокойство роженицы.

III. Совершившийся разрыв

1) сильная (кинжальная боль);

2) прекращение родовой деятельности;

3) клиника острой кровопотери и шока;

4) апатия роженицы;

5) гибель плода;

6) кровотечение из наружных половых путей;

7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;

8) четкие контуры матки отсутствуют;

9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.

9. Тактика ведения:

При I стадии - фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности;

ь женщина нетранспортабельна!

ь кесарево сечение;

ь плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);

ь противошоковые мероприятия до, во время и после операции.

При II-III ст. разрыва - немедленная лапаротомия;

ь ушивание разрыва;

ь экстирпация матки.

10. Профилактика родового травматизма:

2. выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);

3. учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;

4. плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38-39 недель;

5. бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;

6. профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.

ТЕМА №15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В акушерской практике нередко возникают ситуации, когда самостоятельное рождение плода невозможно или необходимо быстро завершить роды. В этих случаях используются различные родоразрешающие операции. Нередко применение той или иной операции носит неотложный характер и является единственным путем, спасающим жизнь женщины. Среди родоразрешающих операций абдоминальное кесарево сечение занимает одно из ведущих мест. В последние годы отмечается тенденция к увеличению этого метода родоразрешения, оптимальным уровнем которого считается примерно 10-15 % от общего количества родов. Кесарево сечение в современном акушерстве может существенно снизить показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, если будет производиться планово и своевременно, тактически квалифицированно, с правильным выбором метода, должной профилактикой возможных осложнений и соблюдением правил, условий, показаний и противопоказаний к нему.

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, способы ушивания матки, предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие, осложнения, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

Студент должен уметь: определить абсолютные и относительные показания, противопоказания и условия к операции кесарево сечение, выбрать методику кесарева сечения, провести предоперационную подготовку к плановой и экстренной операциям, вести послеоперационный период, определить показания, условия для плодоразрушающих операций.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. История возникновения операции кесарево сечение.

2. Показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение.

3. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение.

4. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте.

5. Способы ушивания матки.

6. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие.

7. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18