Акушерство. Методические рекомендации кафедры

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (linea terminalis) и называется, поэтому терминальной плоскостью.

Вторая плоскость, параллельная первой, пересекает симфиз у нижнего его края - нижнелонная параллельная плоскость. Ее называют главной плоскостью.

Третья плоскость, параллельная первой и второй, пересекает таз в области spinae ossis ischii - это спинальная плоскость.

Наконец, четвертая плоскость, параллельная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.

Наклонение таза - отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (55-60 гр.) Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестей лежащей женщине.

10. Тазовое дно

Тазовое дно - мощный мышечно-фасциальный пласт, состоящий из трех слоев.

I. Нижний (наружный) слой.

1. Луковично-пещеристая (m. bulbocavernosus) сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая (m. ischocavernosus).

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis).

4. наружный жом заднего прохода (m. sphincter ani externus).

II. Средний слой - мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) - треугольная мышечно-фасциальная пластинка, расположенная под симфизом, в лонной дуге. Задняя ее часть называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой - диафрагма таза (diaphragma pelvis) состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

Функции мышц и фасций тазового дна.

1. Являются опорой для внутренних половых органов, способствуют сохранению их нормального положения. При сокращении происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища.

2. Являются опорой для внутренностей, участвуют в регуляции внутрибрюшного давления.

3. Во время родов при изгнании все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала.

Акушерская (передняя) промежность - часть тазового дна между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием.

Задняя промежность - часть тазового дна, между заднепроходным отверстием и копчиком.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина,1974.

3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. - 255 с.

2. Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И.

ТЕМА № 2: ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДА, ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В.ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Во внутриутробном развитии человека различают условно 2 периода: зародышевый (эмбриональный) и плодовый (фетальный). Эмбриональный период продолжается от момента оплодотворения до 8 недель беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем человека. В этот период зародыш чувствителен к действию повреждающих факторов. Фетальный период начинается с 8 недель и продолжается до рождения плода. В этот период происходит быстрый рост плода, дифференцировка тканей, развитие органов и систем, становление функциональных систем организма.

Диагностика беременности имеет важное значение для своевременного выявления возможных ее осложнений и сопутствующих заболеваний, а также для выяснения состояния плода и своевременного проведения мероприятий, направленных на его перинатальную охрану.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с основными этапами внутриутробного развития плода, зародышевых оболочек. Овладеть методами диагностики и ведения физиологической беременности в женской консультации.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: основные периоды внутриутробного развития плода, критические периоды в его развитии, изучить влияние вредных факторов (в том числе ионизирующей радиации) на плод; изменения, происходящие организме женщины во время беременности; основные нормативные документы, регламентирующие ведение беременных в женской консультации.

Студент должен уметь: диагностировать беременность, овладеть основными методами обследования беременных женщин, дифференцировать физиологические и патологические изменения в организме беременных.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Циклические изменения в яичниках и матке.

2. Развитие зародышевых оболочек. Плацента. Околоплодные воды.

3. Внутриутробное развитие плода.

4. Плод как объект родов.

5. Признаки зрелости, доношенности плода.

6. Диагностика ранних сроков беременности.

7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни и смерти плода.

8. Обследование беременных женщин.

9. Изменения в организме женщин во время беременности.

10. Ведение беременности в женской консультации.

11. Оформление основной документации.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Менструальный цикл

Менструальный цикл включает в себя сложные циклические изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, половых органах женщины и так называемую менструальную волну (циклические изменения в других органах). Продолжительность нормального менструального цикла исчисляется от 1го дня прошедших месячных до 1го дня ожидаемых месячных и равна 21-35 дней.

Яичниковый цикл. Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к следующим фазам: а) развитие фолликула и разрыв созревшего фолликула - фолликулярная фаза; б) развитие желтого тела - лютеиновая (прогестероновая) фаза.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки. Яйцеклетка, окруженная лучистым венцом, вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу.

Маточный цикл, так же как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30-35 дней) и в нем отмечаются следующие фазы: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.

Оплодотворением называется процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате которого образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма. Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части маточной трубы. С момента оплодотворения начинается беременность.

После оплодотворения начинается дробление зиготы. В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к полости матки. Миграция продолжается в течение 5-7 дней, после чего зародыш попадает в матку.

На стадию морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Именно в этой стадии развития плодного яйца происходит процесс его внедрения в слизистую (децидуальную) оболочку матки - имплантация (нидация).

2. Развитие зародышевых оболочек

После завершения начальных стадий развития эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой хорион и водной - амнион. Децидуальная оболочка - материнская и образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная - плодовые. Как указывалось ранее, ворсинчатая оболочка, или хорион, развивается из трофобласта и мезобласта. В конце 1го месяца в ворсины хориона врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2м месяце беременности начинается их атрофия в той части хориона, которая противоположна участку прикрепления плодного яйца к слизистой матки. На 3м месяце беременности ворсины хориона на этом участке исчезают, и он становится гладким. Напротив, на противоположной стороне хориона, обращенного к месту прикрепления к слизистой матки, ворсины разрастаются и становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод. С ростом беременности амниотическая полость увеличивается, занимая весь плодный пузырь.

Амниотическая полость заполнена околоплодными водами. Это своеобразная внешняя жидкая среда обитания развивающегося плода.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

1) создают условия для свободного развития плода и его движений;

2) защищают нежный организм плода от неблагоприятных внешних воздействий;

3) предохраняют пуповину от сдавливания между телом плода и стенкой матки;

4) способствуют нормальному раскрытию шейки матки.

Важнейшим органом, благодаря которому совершается питание и выведение продуктов обмена веществ, дыхание плода, является плацента. В ней образуются хориональный гонадотропин, прогестерон, эстрогены, соматотропный гормон.

Плацента состоит из сильно разросшихся ворсин хориона и той части децидуальной оболочки, в толщу которой они погружены. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин; в конечных ворсинах проходят только петли капилляров.

Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими или якорными. Большинство из них располагается свободно (плавает), погружено непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. В центре ворсин имеются плодные капилляры. Так по общей схеме устроена плодовая часть плаценты.

Материнская часть плаценты представляет собой утолщение децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона. В ней образуются углубления, в которых расположены ворсины и омывающая их материнская кровь. Между этими углублениями имеются выступы (перегородки) децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В перегородках проходят артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатое пространство. Кровь изливается из артерий в результате "расплавления" их стенок ферментами (протеолитическими, липазой, диастазой, амилазой), вырабатываемыми поверхностным слоем ворсинок хориона. Эти же ферменты участвуют и в процессе имплантации в ранних стадиях развития зародыша, а также в процессе врастания закрепляющих ворсин в децидуальную оболочку, способствуя ее "расплавлению". Венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки.

Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины пупочного канатика. Один конец его прикрепляется к пупочной области плода, другой - к плаценте. Внутри пупочного канатика проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте; по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Сосуды пуповины окружены особой полупрозрачной студенистой тканью - вартоновым (по имени описавшего ее автора - Вартона) студнем. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона.

3. Внутриутробное развитие плода

Во внутриутробном развитии человека условно различаются два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный).

Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10-12 недель беременности. Первые три недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклетки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важнейших органов и систем, происходит формирование туловища, головы, лица, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим уже конфигурация ребенка.

Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характеризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и после рождения.

Эмбриогенез начинается со слияния мужской и женской гамет с образованием зиготы (оплодотворение) в ампулярной части маточной трубы. К концу 1х суток после оплодотворения начинается дробление. Оно продолжается по мере продвижения зародыша по трубе к матке в течение 3-4 суток. В процессе полного неравномерного асинхронного дробления зиготы человека на 3-4е сутки образуется морула; из которой начинает формироваться бластоциста. Последняя имплантируется в слизистую оболочку матки в период между 6ми и 7ми сутками после оплодотворения.

К концу 2й недели беременности формируется зародышевый диск, состоящий из двух слоев: нижнего - энтобласта и верхнего - эктобласта. Зародышевый диск покрыт сверху клетками трофобласта, которые дифференцируются в два слоя - цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, служащие источником образования будущей плаценты.

Гаструляция в эмбриональном периоде человека происходит путем деламинации - образования двух листков в эмбриобласте (наружного - эктобласта, внутреннего - энтобласта) и иммиграции - формирования мезобласта в результате выселения части клеток эктобласта.

Эктобластический пузырек с помощью ножки связан с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенкой которой является амниотическая оболочка. Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырьками, образуют зачаток зародыша.

Клетки, окружающие изнутри полость бластоцисты, превращаются во внезародышевый мезобласт. В этой стадии зародышевый зачаток состоит из трех листков - эктобласта, мезобласта и энтобласта, это и есть основные структуры зародыша. Из эктобласта образуются нервная ткань и эпидермис; из мезобласта - скелет, мышцы, соединительная ткань и система кровообращения. Производными энтобласта являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного тракта и эпителий дыхательных путей.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост аллантоис. Он связывается с ворсинчатой оболочкой (хорионом) той же ножкой, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису проходят сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона. Таким образом, формируется васкуляризация хориона (аллантохориальное кровообращение зародыша).

После 3й недели беременности клетки всех трех слоев претерпевают специфические трансформации, приводящие к образованию различных органов.

В процессе эмбриогенеза человека необходимо выделить ряд критических периодов, наиболее важных для оптимального взаимодействия двух систем и направленных на создание наиболее выгодных условий для развития плода: оплодотворение; имплантация (нидация) на 7-8е сутки беременности; развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3-8я неделя беременности); стадия усиленного роста головного мозга (15-20я неделя эмбриогенеза); формирование основных систем организма и дифференцирование полового аппарата (20-24я неделя эмбриогенеза); роды.

4. Плод как объект родов

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой - у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью - с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями - двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди - лобный, сзади - стреловидный, по сторонам - обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди - стреловидный, по сторонам - обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5-10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) - от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) - от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) - наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) - расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12,5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.

5. Признаки зрелости, доношенности плода

Признаки зрелости, доношенности плода:

ь масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

ь пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

ь цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

ь длина волос на головке до 2 см;

ь ногти заходят за край ногтевого ложа;

ь ушные и носовые хрящи упругие;

ь у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

ь глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.

6. Диагностика ранних сроков беременности

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

Сомнительные признаки проявляются в связи с беременностью, но не связаны с изменениями в половых органах и молочных железах - перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита; изменения со стороны нервной системы - раздражительность, сонливость, вегетативные реакции, появление пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки отражают объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки, увеличение изменения матки, положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина.

Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода. Они определяются при пальпации, аускультации плода, определении его движений.

Важное место в диагностике беременности принадлежит УЗИ, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ.

Диагностика беременности ранних сроков базируется на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на хорионический гонадотропин. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании. Диагностика беременности поздних сроков базируется на выявлении достоверных признаков. В сомнительных случаях применяются дополнительные методы обследования.

Срок беременности подсчитывают по данным анамнеза, сведениям женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих 20 недель, для повторнородящих 18 недель), дату первой ранней явки (до 12 недель) к врачу.

Для правильного определения срока беременности большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании (до 12 недель). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты стояния дна матки над лоном и сопоставлением ее с окружностью живота и величиной плода. Дополнительным и наиболее точным способом определения срока беременности является ультразвуковое исследование.

7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни

8, 10, 11. Обследование беременных женщин

Обследование беременных женщин проводится в женской консультации врачом акушером-гинекологом и при необходимости другими специалистами, в соответствии с Приказом МЗ СССР № 430 от 22.04.81 г. "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации".

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель). Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Раннее взятие на учет позволяет наиболее точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос о рациональном трудоустройстве беременной, произвести своевременное оздоровление беременной.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18