Современные проблемы здоровья женщин и детей

В зависимости от степени неготовности шейки матки назначают:

- эстрогены 60 000 МЕ в/м (2% синестрол, 2% эстрадиол-

дипропионат, 0,1% фолликулин) с витамином С (5 мл 5 %) и

витамином В6 (1 мл 1 % раствора);

- спазмолитики (2% но-шпа или папаверин 2-4 мл, баралгин 5 мл

в/в или в/м);

- анальгетики (2%промедол 1-2 мл, 2% анальгин 2-4 мл, 1-2 мл

трамала; в/в, в/м)

Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простагландины группы Е2 (простенон, динопростон, препедил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища.

Препараты, оказывающие сильное сокращающее действие (окситоцин, питуитрин, простагландины F2б, серотонин) при ППП или любом виде дискоординации сократительной активно-сти матки применять не следует из-за высокой опасности усиления спастического сокращения не только циркулярно-расположенных запирательных мышц, но и вовлечения в процесс таких же волокон тела, трубных углов и влагалища. В таких случаях тяжесть нарушений многократно возрастает.

Для лечения ППП используют токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения всех слоев и пластов миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время всякую сократительную активность.

К токолитическим (или в-адреномиметическим) средствам относятся партусистен, гинипрал, препар, ютопар, изадрин, ритодрин, бриканил и др. 1 ампулу (лечебная доза) препарата разводят в 500 мл 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно медленно (6-12 кап/мин) до получения клинического эффекта.

Лечебные мероприятия ППП можно повторить через 12 ч. Затем повторно оценивается акушерская ситуация, обращается особое внимание на изменения шейки матки (“зрелая”, “недостаточно зрелая”, “незрелая”).

Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2-3 дней.

Адекватная терапия ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной отмечается дискоординация схваток, у каждой пятой в родах наблюдается слабость родовых сил (первичная или вторичная).

Неэффективность лечения ППП у рожениц с доношенной беременностью, с “незрелой” шейкой матки, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у первородящих старше 30 лет, у беременных с экстрагенитальной патологией, гестозом, крупным плодом, тазовым предлежанием плода или признаками гипоксии плода служат показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

Первичная слабость родовой деятельности:

Первичная слабость развивается с самого начала родов и может сохраняться до их окончания (при этом время родов превышает 12 и даже 18 часов, “затяжные” роды). Она осложняет до 10% всех родов. Возникает в результате недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих схватки, а также неспособности матки воспринимать и отвечать достойными сокращениями на эти импульсы.

В патогенезе основная роль принадлежит снижению уровня эстрогенной насыщенности; нарушенному синтезу проста-гландинов; патологии белкового, липидного, углеводного и минерального обменов; низкому уровню ферментов пентозо-фосфатного цикла углеводов.

Клиника родов при первичной слабости родовых сил разнообразна. Схватки могут быть достаточно частыми, но короткими и слабыми. Вариант более благоприятный - редкие, но удовлетворительной силы схватки. Длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.

Признаки слабость родовых сил на гистерограмме :

1. Базальный тонус матки ниже, чем при нормальных родах

(менее 8 мм.рт.ст.)

2. Схватки имеют малую интенсивность (менее 30 мм.рт.ст.)

3. Частота схваток низкая (менее 2 схваток за 10 минут)

4. Маточная активность менее 100 ЕД Монтевидео.

5. Нарушается правило “тройного нисходящего градиента”

Сглаженность шейки матки и раскрытие маточного зева идет замедленными темпами, что четко видно на партограмме. При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, но не силой схватки.

Предлежащая часть длительное время подвижна, либо прижата по входу в таз при ее соответствии с размерами таза. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод. Далее головка долго задерживается в каждой плоскости таза.

Главные осложнения затяжного течения родового акта:

Восходящее инфицирование родовых путей. Тяжесть находится в прямой зависимости от длительности родов и, особенно, безводного периода (при безводном промежутке 12 часов это происходит в 60% случаев, при 24 часовом - в 100%)

Прогрессирующая гипоксия плода и его инфицирование. При этом в 2-3 раза возрастает мертворождаемость, в 4-5 раз увеличивается ранняя детская смертность.

Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождается сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к возникновению в дальнейшем моче-половых и кишечно-половых свищей.

В 3,5 раза увеличивается число последовых и ранних послеродовых кровотечений (как следствие пониженной сократительной способности матки, а также из-за задержки в матке плаценты и ее частей).

В послеродовом периоде часто наблюдаются воспалительные

заболевания.

Диагноз первичной слабости родовой деятельности ставится при динамическом наблюдении за роженицей в течение 3 часов (максимально 5 часов от начала родов, т.к. именно это время является пограничным для перехода латентной фазы в активную). При мониторном контроле это возможно уже через 1-2 часа. В дифференциально-диагностическом отношении важно исключить ППП, дискоординацию и клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода.

При установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности следует немедленно приступить к ее лечению. Где возможно, следует устранить причину:

- при многоводии или плоском плодном пузыре показана

амниотомия;

- при утомлении необходимо предоставить медикаментозный

сон-отдых, если нет срочных показаний к родоразрешению

(острая гипоксия плода или длительный безводный период).

Для сенсибилизации миометрия к окситотическим веществам, особенно при “незрелой” шейке матки, показано введение эстрогенных препаратов (0,1% фолликулин 20 - 30 тыс. ЕД, 2% синестрол 2 мл, 0,1% эстрадиола дипропионата 2 мл) в/м до 3-х раз в сутки.

Необходимо также создать энергетический запас (40% глюкоза 50 мл; 5% аскорбиновая кислота 10 мл, витамин В-1 100 мг; 10% кальция хлорид 10 мл; 1% сигетин 2 мл).

Нередко роженице достаточно предоставить отдых на 2-3 часа, чтобы после пробуждения родовая деятельность нормализовалась. После сна рекомендуются очистительная клизма и теплый душ. Обязательно контрольное влагалищное исследование.

Если же после сна в течение 1-1,5ч родовая деятельность не восстанавливается, показано применение утеротонических средств, с учетом противопоказаний.

Ими являются:

Несоответствие размеров плода и таза роженицы.

Рубец на матке, шейке матки, рубцовые изменения влагалища.

Неправильное положение и предлежание плода.

Внутриутробное страдание плода.

Предлежание или частичная отслойка плаценты.

Утомление роженицы.

Аллергическая непереносимость окситотических веществ.

С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных медицинских схем. При этом необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала лечения эффективных препаратов, а не идти от менее эффективных к более эффективным.

В настоящее время применяются следующие схемы:

1. Внутривенное введение окситоцина: 1 мл окситоцина 5 ЕД с 500 мл 5% глюкозы (0,9% раствор натрия хлорида) вводят со скоростью 6-8 кап/мин, увеличивая каждые 15 минут дозу на 10 капель, максимально до 40. Правило введения окситоцина - добиться физиологического темпа родов: 3-5 схваток за 10 минут, но не более того.

Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. Его можно применять только при вскрытом плодном пузыре. Действие зависит от достаточной эстрогенной насыщенности, сенсибилизации матки, взаимной готовности организма матери и плода к процессу родов. Для создания медикаментозной защиты плода за 15-20 минут перед стимуляцией необходимо назначить 2 мл седуксена.

Возможные отрицательные действия окситоцина:

1. Экзогенный окситоцин снижает выработку эндогенного окситоцина.

2. Длительное многочасовое его введение может вызвать гипертензивный эффект и антидиуретический (препарат противопоказан при тяжелом гестозе, выраженной артериальной гипертензии).

3. Окситоцин угнетает действие холинэстеразы, отчего возрастает действие ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Может усилиться не симпатикоадреналовая стимуляция родов, а холинергическая. И тогда слабость родовых сил перейдет в дискоординацию (гипертонус нижнего сегмента или дистоцию шейки матки).

4. Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния только на здоровый плод. При хронической гипоксии он снижает выработку эндорфинов в мозговой ткани, повышает болевую чувствительность, подавляет сурфактантную систему легких плода. Это способствует внутриутробной аспирации околоплодными водами, нарушению плодового кровотока и даже интранатальной гибели плода (стимуляция окси-тоцином противопоказана при хрони-ческой и острой гипоксии плода, задержке его развития, перенашивании беременности).

У новорожденного может возникать гипербилирубинемия.

5. Введение больших доз оксито-цина способствует нарушению системы гемостаза, проявляющейся гипокоагуля-цией.

Если через 2 часа сократительная деятельность матки не усилилась, и не увеличилось раскрытие шейки матки, дальнейшее консервативное ведение родов нецелесообразно.

2. Внутривенное введение простагландина Е2 (простенона). Этот вид родостимуляции применяют в основном в латентную фазу родов при недостаточной зрелости шейки матки при первичной слабости родовых сил. Именно с его помощью индуцируется начало родовой дея-тельности, происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как зрелую.

В отличие от окситоцина и простагландинов F2б он обладает важными положительными для плода и роженицы свойствами:

1. Вызывает синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией, что не нарушает маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток.

2. В умеренной степени активирует синтез простагландинов F2б и окситоцина, не переходя грань опасности гиперстимуляции.

3. Стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергической нервной системы, поэтому не вызывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки.

4. Взаимодействует с гормонами коры надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода.

5. Не нарушает систему гемостаза и реологические свойства крови, напротив, улучшает периферический кровоток и микроциркуляцию.

6. Его эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности. При гипоэстрогении он изменяет механизм подготовки шейки матки, ускоряя этот процесс в десятки раз.

7. Не оказывает гипертензивное и антидиуретическое действие, поэтому может быть использован у рожениц с гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек.

8. Вызывает более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредованно плода.

Простенон целесообразно применять при исходно слабых и редких схватках, сниженном тонусе миометрия, при целом плодном пузыре (в отличие от окситоцина), при недостаточной зрелости шейки матки, при хронической плацентарной недостаточности, гипоксии пло-да и задержке его развития.

Он менее эффективен при слабости потуг или ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия.

Методика введения простенона сходна с родостимуляцией окситоцином: 1 мл 0,1 % раствора простенона добавляют к 500 мл 5% глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно со скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу в зависимости от ответа на препарат каждые 15 мин на 8 капель (максимально до 40 кап/мин).

3. Влагалищные таблетки простагландина Е2 (простин) имеют более ограниченное применение для стимуляции родовой деятельности. Таблетки простина содержат 0,5 мг динопростона, их вводят в задний свод влагалища трижды с перерывом в 1 час. Простин назначается в латентную фазу ро-дов, только при целом плодном пузыре, т.к. может попасть в полость мат-ки, вызвать каскадный выброс простагландинов F2б и гиперстимуляцию схваток.

Преимущество данного вида родостимуляции заключается в локальном применении, простоте и доступности вве-дения, в одновременном воздействии на недостаточно зрелую шейку матки и гипотоничный миометрий.

Если родовая деятельность усилилась, и роженица вступила в активную фазу родов, дальнейшее при-менение препарата нецелесообразно.

Этот вид родостимуляции не показан при вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в активную фазу родов, при слабости потуг.

4. Внутривенное введение простаг-ландина F2б (энзапрост, простин-F2б, динопрост). Данные препараты являются самыми сильными стимуляторами сократительной активности матки. Они воздействуют на б-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливают одновременно активность симпатико-адреналовой и холинергической вегетативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и простагландинами Е2.

Препараты простаг-ландина F2б назначаются при слабо-сти родовой деятельности, возникшей в активную фазу родов, при сла-бости потуг или начавшемся гипотоническом кровотечении. Они проявляют свое действие независимо от эстроген-ной насыщенности.

При назначении их в латентную фазу родов при малом открытии маточного зева простагландины F2б могут вызвать спастические сокращения матки. Они также оказывают вазоконстрикторное действие, вызывают и усиливают артериальную гипертензию, повышают свертываемость крови, агрегацию и адгезию тромбоцитов, поэтому противопоказаны роженицам с гестозом и артериальной гипертензией.

При их несвоевременном применении или передозировке возникают тошнота, рвота, гипертонус нижнего сегмента матки, тахикардия, аритмия, брадикардия, бронхоспазм и аллергические реакции.

Мето-дика применения такая же осторожная, как и при внутривенном введении окситоцина. 1 ампулу динопроста (энзапроста), содержащую 5 мг простагландина F2б, разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы из расчета 1 мг на 1000 мл (1 мкг в 1 мл раствора) и вводят вну-тривенно со скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу каждые 15 мин на 8 капель, но не более 40 кап/мин.

5. Комбинированное введение простагландина F2б и окситоцина. Сочетание этих препаратов используют в особо тяжелых случаях, при упорной слабости родовых сил. Половинную дозу (по 2,5 мг) препаратов добавляют к 500 мл изотонического раствора хлори-да натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 8 кап/мин, прибавляя каждые 15 мин по 8 капель и доводя их до 40 в мин.

При одновременном введении окситоцина и простагландина F2б отмечается потенцирование их действия. Однако сохраняются отрицательные влияния на мать и плод. Передозировка препаратов может вызвать гипертонус миомет-рия и дискоординацию родовой дея-тельности, что приводит к нарушению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, гипоксии плода и даже преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Метод эффективен в конце активной фазы и во II периоде родов.

Вторичная слабость родовой деятельности:

Вторичная слабость родовых сил встречается реже первичной - лишь в 2% родов. Это такая аномалия родо-вой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижаются. Раскрытие ее зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Вторичная слабость развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце пе-риода раскрытия.

Причиной ее является утомление роже-ницы или наличие препятствия, останавливающего роды (анатомически и клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, неподатливые или рубцовоизмененные ткани родовых путей, чрезмерная болезненность схваток и потуг). Ее причиной могут быть также беспорядочное и неумелое использование препаратов холинолитического, спазмолитического и анальгезирующего действия.

Клиника вторичной слабости характеризуется большой длительностью родового акта, главным образом, за счет периода изгнания. Схватки, бывшие в начале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, это приводит к утомлению роженицы. Могут возникнуть эндометрит в родах, асфиксия и гибель плода.

Если родовая деятельность резко ослабевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует, края ее начинают отекать в результате ущемления между головкой плода и костями таза матери.

Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, подвергается неблагоприятному воздействию. Это вызывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания.

Диагностика вторичной слабости родовых сил основывается на приведенной клинической картине. Большую помощь оказывают результаты объективных методов ее регистрации (гистеро- и кардиотокография) в динамике родов, а также данные партограммы.

Необходимо установить причину вторичной слабости, после чего решать вопрос о тактике ведения родов:

- при чрезмерной плотности оболочек показана амниотомия;

- лучшим средством борьбы с вторичной слабостью родовых сил

в I периоде является медикаментозный сон - отдых, а при

необходимости через 1-1,5 часа родостимуляция;

- клиническое несоответсвие является показанием для кесарева

сечения в экстренном порядке (при наличии инфекции методом

выбора является экстраперитонеальный доступ);

При симптомах развивающейся инфекции, а также при безводном периоде больше 6 часов показана антибактериальная терапия, в родах всегда проводится лечение гипоксии плода.

При назначении родостимулирующих средств их введение следует продолжить в последовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения. После рождения плода роженице целесообразно дополнительно одномоментно внутривенно ввести 1 мл метилэргометрина.

При упорной слабости родо-вых сил следует своевременно пересмотреть план ведения ро-дов в пользу кесарева сечения.

Слабость потуг:

Ослабление родовой деятельности в периоде изгнания плода называется слабостью потуг (первичной или вторичной). Слабость потуг относится ко вторичной слабости родовых сил и возникает в результате неполноценности мышц брюшного пресса или общего утомления роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки.

Это наблюдается у многорожавших с чрезмерно растянутыми и расслабленными мышцами, у женщин с ожирением, при инфантилизме, дефектах мышц (грыжа белой линии живота, пупочная грыжа, паховая грыжа), при миастении, повреждениях позвоночника и других органических поражений ЦНС (полиомиелит, травмы). Переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка, а также перидуральная анестезия оказывают тормозящее влияние на развитие потуг.

Клиника слабости потуг выражается в увеличении II-го периода: потуги слабые, короткие, редкие. Движение предлежащей части приостанавливается. Развивается отек наружных половых органов, признаки сдавления соседних органов и хориоамнионита. Плоду угрожает асфиксия и гибель.

При гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры.

При слабости потуг используют стимулирующие матку средства (окситоцин, простагландины F2б). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии прибегают к эпизиотомии, наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже - вакуум-экстракции плода.

Применение метода Кристеллера недопустимо из-за высокого травматизма и плода (травма позвоночника), и матери (травма поджелудочной железы).

При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

(гиперактивность матки):

Данная форма аномалии родовой деятельности осложняет течение 0,8% родов. Она проявляется чрезвычайно сильными (более 50-80 мм.рт.ст.), частыми (больше 5 за 10 минут) схватками и повышенным тонусом матки (более 12 мм.рт.ст.). Сглаживание шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги. Изгнание плода и последа может произойти за 1-2 потуги. Общая продолжительность родов при этом значительно сокращается.

Их называют быстрыми родами (до 6 час - у первородящих, до 4 час - у повторнородящих) или стремительными (менее 4 час - у первородящих, менее 2 час - у повторнородящих).

Этиология гиперактивности матки изучена недостаточно. Ее связывают с нарушением кортиковисцеральной регуляции и увеличением контрактильных веществ в организме (окситоцина, ацетилхолина, адреналина).

Выделяют факторы риска быстрых (стремительных) родов:

Наличие в анамнезе быстрых родов, родовой травмы или мертворождений, как следствие таких родов.

Большое число родов в анамнезе.

Истмико-цервикальная недостаточность.

Обширный таз, маленький плод.

Вегето-неврозы.

Гиперактивность миометрия представляет значительную опасность и для матери, и для плода:

У рожениц часто возникают разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение ее отделения в последовом периоде. Быстрое опорожнение матки может привести к ее атонии. Данные осложнения сопровождаются кровотечениями, опасными для здоровья и даже жизни женщины. Из-за травм часто наблюдаются заболевания в послеродовом периоде.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15