Современные проблемы здоровья женщин и детей

Беременной следует избегать переутомления и перегрузок, для нее необходимо создать благоприятные условия работы. Показано удлинить ночной сон до 9-10 часов, выделить часы для сна днем. Она должна больше находиться на свежем воздухе, рекомендуются физические упражнения, занятия плаванием.

Рациональное питание предусматривает 5-6-кратный прием пищи небольшими порциями. Химический состав суточного рациона предусматривает повышенное содержание белков (110-120г), витаминов и микроэлементов, ограничение углеводов до 300г, жиров - до 80г, соли - до 5г. Суточная калорийность - в пределах 2600- 3200 ккал. Обязательными пищевыми продуктами должны быть мясо, печень, рыба, яйцо, молочные продукты. Особенно полезен творог (150-200г), обладающий липотропными свойствами. В пищевом рационе значительное место должны занимать овощи, фрукты, ягоды, сырые соки. Беременным следует избегать прием животных жиров, а рекомендовать до 40 мл в сутки растительного масла, которое богато эссенциальными жирными кислотами (предшественники образования в организме арахидоновой кислоты), необходимыми для синтеза проста-гландинов. Необходимо подчеркнуть опасное влияние на сосуды перекиси липидов, поэтому беременным следует исключить жареные продукты. Вызывают чувство жажды также острые и соленые блюда. Рекомендуемое количество жидкости: 1200-1300 мл, его достаточно для нормального водно-солевого обмена.

Особая роль отводится немедикаментозным методам воздействия на маточно-плацентарное кровообращение. Не потеряло своего значения ультрафиолетовое облучение кожи (2 курса в 18 и 32 нед. № 20 через день). Индуктотермия и ультразвук околопочечной области рефлекторно расслабляют матку, вызывают расширение сосудов. С этой же целью проводится электрорелаксация матки, электрофорез магния, абдоминальная декомпрессия. Беременным рекомендуется оксигенотерапия в виде кислородных коктейлей по 150-200 мл, вдыхания 50-60% кислородо-воздушных смесей с помощью маски либо баролечение в режиме давления 1,3-1,8 атм. Для регуляции корковой нейродинамики и сосудистого тонуса применяют воротниковую и эндоназальную гальванизацию, электроанальгезию.

Важное место занимает фитотерапия. Настой корневищ и корня валерианы, травы пустырника, листьев брусники, толокнянки, сосновых почек, семян укропа, плодов боярышника, шиповника, черноплодной рябины оказывают седативное, спазмолитическое и диуретическое действие.

В связи с активацией перекисного окисления липидов и уменьшения уровня антиокислительной активности уже на ранних стадиях болезни, особого внимания заслуживает применение антиоксидантов и мембраностабилизаторов (витамин Е 100мг, глютаминовая кислота 0,25г, эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в сутки 14 дней).

Ранние реологические и коагуляционные нарушения диктуют необходимость включения в комплекс лечения беременных (особенно с экстрагенитальной патологией) дезагрегантов: трентал 0,1г, курантил 0,02г, компламин 0,15г, агапурин 0,1г 3 раза в день.

С целью регуляции проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран назначают: галаскорбин 0,5г, глюконат кальция 0,5г, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день.

Обосновано также назначение спазмолитиков: дибазол 0,02г, папаверин 0,04г, но-шпа 0,04г 3 раза в день.

Лечение водянки беременных базируется на этих же принципах, разве что следует ”ужесточить” диетический режим и ограничить прием жидкости до 800 - 1000 мл (в зависимости от степени отеков) и поваренной соли - до 3-5г в сутки. Один раз в 7-10 дней показаны разгрузочные дни (творожные - по 500-600г, яблочные - 1,5кг в сутки). Для лучшего усвоения белков рекомендуется применять метионин 0,5г 3 раза в день. При отеках назначаются антигистаминные препараты: димедрол, супрастин или тавегил (по 1-2 таблетки в день).

При водянке и других формах гестоза не назначают диуретические средства (лазикс, фуросемид), долгие годы применявшиеся для лечения отеков. Назначение салуретиков в условиях сниженного онкотического давления, при затрудненной мобилизации межтканевой жидкости, способствует лишь дальнейшему снижению ОЦП и потере электролитов. Усиливающуюся гиповолемию компенсирует увеличение периферического сосудистого сопротивления, что ведет к артериальной гипертензии.

Лечение водянки 1 и 2 степени осуществляется в условиях женской консультации. При отсутствии эффекта в течение 7-10 дней и при тяжелых формах водянки терапия проводится в стационаре, так как в 90% случаев водянка беременных переходит в нефропатию.

Беременные с нефропатией должны лечиться только в условиях стационара! Более того, пациенток с тяжелым гестозом следует госпитализировать в специализированные родильные дома, имеющие реанимационно-анестезиологическую службу, условия для выхаживания недоношенных детей, современную лабораторно-диагностическую аппаратуру, высоко- квалифицированные кадры акушеров, анестезиологов и неонатологов.

Основные принципы лечения гестоза:

1. Обеспечение строгого лечебно-охранительного режима

Достигается госпитализацией больной в стационар, при необходимости в индивидуальную палату интенсивной терапии, максимальным обезболиванием всех акушерских манипуляций.

2. Нормализация функции ЦНС и предотвращение

экламптических припадков при тяжелом гестозе

С этой целью назначаются различные нейротропные средства:

транквилизаторы - триоксазин 0,3г, реланиум 0,005г, мезапам 0,005г внутрь 3 раза в сутки в сочетании с антигистаминными препаратами;

наркотические анальгетики - промедол 2% 1 мл в/м, в/в;

нестероидные наркотики - ГОМК;

нейролептики - дроперидол 0,25% 2 мл;

(особенно удачно сочетание дроперидола 15 мг с седуксеном

10 мг, которое вызывает состояние нейролепсии,

выражающееся в появлении заторможенности, снижении

возбудимости и реакции на раздражители)

Для решения данной задачи используются также:

· масочные ингаляции трилена, фторотана, закисно-кислородная анальгезия;

· барбитураты - гексенал, тиопентал натрия;

· Для улучшения мозгового кровообращения применяют стугерон, церебролизин, ноотропил, инстенон.

3. Снятие генерализованного спазма и снижение АД

Эта цель достигается различными медикаментозными средствами:

Препаратом выбора является сульфат магния. Он обладает широким спектром действия: седативным (в больших дозах - наркотическим), противосудорожным, гипотензивным, антиагрегантным, снижает периферическое сопротивление сосудов, уменьшает тахикардию, снижает внутричерепное давление, увеличивает маточный и почечный кровоток.

Терапия сульфатом магния проводится под контролем выделения мочи (более 30 мл/час), частоты дыхания (не менее 14 в мин.) и сохранения сухожильных рефлексов. Учитывая нарушенную микроциркуляцию, предпочтительнее внутривенное введение препарата. При этом быстрее достигается эффект и отсутствуют осложнения внутримышечного введения. Лечение может начинаться с введения 5г препаёрата, затем капельно со скоростью 1-2 г/час. Достижение клинического эффекта требует определенного времени, поэтому следует методично добиваться гипотензивного и противосудорожного действия.

Побочные эффекты применения сульфата магния - уменьшение ЧСС плода, снижение тонуса матки, гипотоническое кровотечение, повышение чувствительности к миорелаксантам.

Следующую группу гипотензивных средств представляют антагонисты кальция, которые воздействуют на наиболее важное патогенетическое звено гестоза - сосудистое сопротивление. Высокое содержание внутриклеточного кальция обусловливает склонность к генерализованной вазоконстрикции.

Коринфар и нифедипин (0,01г), верапамил (0,25% 2 мл) и другие препараты этой группы, блокируя поступление ионов кальция в цитоплазму мышечных клеток, уменьшают периферическое сосудистое сопротивление и снижают потребность в кислороде органов с гладкой мускулатурой. У беременных приводят к быстрой нормализации давления, улучшают перфузию жизненно важных органов (мозга, сердца, почек, надпочечников), не снижают нормального АД и не вызывают метаболических сдвигов.

Спазмолитические препараты непосредственно действуют на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, расширяя их и снижая давление (дибазол 1% 2 мл в/м, папаверин 2% 2 мл в/м, эуфиллин 2,4% 10 мл в/в).

в-адреноблокаторы: анаприлин по 10-20 мг, обзидан по 20-40 мг эффективны у больных с длительной гипертензией и почечной патологией.

Центральные адреномиметики: клофелин 0,075мг 2-3 раза в день, метилдофа 0,5-2 г/сут понижают АД, урежают частоту сердечных сокращений, оказывают седативное действие, понижают внутриглазное давление.

Периферические вазодилататоры: апрессин 40-60 мг/сут - эффективно повышает почечный и плацентарный кровоток, нормализует церебральное кровообращение.

Ганглиоблокаторы: пентамин или бензогексоний 5% 1 мл в/в или в/м используют при безуспешной гипотензивной терапии другими методами, так как под их влиянием увеличивается несоответствие микроциркуляторного русла и ОЦК, резко ухудшается состояние плода.

Натрия нитропруссид (10 мг в течение 10 мин) разрешается для однократного использования c целью купирования гипертонического криза на фоне сердечной недостаточности из-за нарушения венозного оттока из сосудов головного мозга, а также вредного влияния на плод.

4. Нормализация волемических показателей

Управляемая гиперволемическая гемодилюция проводится путем введения кристаллоидных и коллоидных растворов. Она осуществляется под контролем гемодинамических показателей, осмоляльности, диуреза, гематокрита, содержания электролитов. При отсутствии мониторинга за состоянием пациентки объем ифузионной терапии определяется тяжестью заболевания:

- при гестозе легкой формы он составляет 15-20 мл/кг массы тела,

- при средне-тяжелом гестозе - 10-15 мл/кг,

- при гестозе III степени тяжести - не более 10 мл/кг.

Инфузионная терапия проводится только параллельно снижению АД и ни в коем случае не форсируется при сохранении артериальной гипертензии! Необходимо всегда помнить, что в условиях артериолоспазма и повышенной сосудистой проницаемости введение как гипер-, так и изо-осмотических препаратов одинаково отрицательно отражается на содержании жидкости в интерстициальном пространстве. В отдельных случаях (отек головного мозга или избыток жидкости в легких) необходимо полностью отказаться от введения инфузионных сред на 12-24 часа.

До родоразрешения инфузионные среды должны использоваться в основном как среды-носители для введения гипотензивных препаратов.

Наиболее безопасными являются изотонические солевые растворы - NаСl 0,9%, Рингера - Локка, Дерро, 5-10% растворы глюкозы. При содержании альбумина менее 30 г/л и снижении связывающей способности альбумина менее 40% показана медленная инфузия 400 мл 5-10% раствора альбумина.

До родоразрешения следует избегать введения любых крупномолекулярных препаратов; применение декстранов, гидрооксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол) допустимо после родов при явных признаках гиповолемии и снижении АД.

При проведении инфузионной терапии салуретики (20-40 мг лазикса) показаны при восстановлении ОЦК (ЦВД до 5-6 см вод.ст.), содержании общего белка не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации и низком диурезе (менее 30 мл/ч).

При сохраняющейся стойкой олигурии и анурии, развитии почечной недостаточности необходимо своевременно ставить вопрос об экстракорпоральном гемодиализе.

5. Дезагрегантная терапия

Приводится при любой степени тяжести гестоза, так как: активированные тромбоциты способны сами по себе вызывать артериолоспазм, микротромбообразование, при этом в кровоток выбрасывается большое количество биологически активных веществ, запускаются реакции ферментативного гемостаза. При потреблении тромбоцитов и развитии тромбоцитопении имеется угроза развития тяжелого коагулопатического кровотечения.

Используются следующие препараты:

· ингибиторы фосфодиэстеразы - эуфиллин, трентал, курантил;

· активаторы аденилатциклазы - простациклин;

· ингибиторы циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин;

· ингибиторы тромбоксансинтетазы - никотиновая кислота и ее производные;

· неспецифические - бета-адреноблокаторы, антигистаминные, антагонисты кальция, ноотропы, глюкокортикоиды;

Все гипотензивные препараты обладают антиагрегантным

эффектом!

Оптимальным путем подбора дозы препаратов является исследование агрегации тромбоцитов.

6. Антикоагулянная терапия

При гестозе всегда отмечается снижение эндогенного гепарина и антитромбина III, развитие ДВС-синдрома, что требует включения в комплексную терапию антикоагулянтов.

Однако, прямые антикоагулянты - гепарин и низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) имеют абсолютные противопоказания к применению: выраженная артериальная гипертензия; тромбоцитопения; наличие источника кровотечения; выраженная гипокоагуляция; врожденная патология тромбоцитов или факторов ферментативного гемостаза

Исходя из этого, при гестозе, особенно при осложненных формах, гепарин не может применяться как средство первой помощи, поскольку риск развития реальных ятрогенных осложнений превышает пользу от его использования.

Гепарин (средне- или низкомолекулярный) показан в послеродовом периоде при стабилизации основных показателей гомеостаза для профилактики тромбоэмболических осложнений, а также в тех случаях, когда отказаться от приема антикоагулянтов невозможно (протезирование клапанов сердца и постоянный прием прямых антикоагулянтов).

В случае развития экламптической комы на фоне сосудистого спазма и нарушения мозгового кровообращения при исключении кровоизлияния в головной мозг, и возможности маточного кровотечения после родоразрешения низкомолеку-лярный гепарин обязательно назначается подкожно в дозе 200-300 ЕД/кг массы тела под контролем тромбинового времени, АЧТВ и количества тромбоцитов.

При прогрессировании врожденной или приобретенной коагулопатии предпочтительнее экстренное родоразрешение в сочетании с заместительной терапией, чем применение прямых антикоагулянтов.

7. Восстановление функции клеточных мембран

Универсальная группа препаратов, обеспечивающая стабилизацию клеточных мембран, особенно важна при гестозе, и показана при любой степени его тяжести:

- аскорбиновая кислота 500 мг;

- троксевазин 10 мл;

- витамин Е 4 мл;

- эссенциале 10 мл (липостабил);

- цитохром С 10 мг;

- ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг, никотиновая кислота 30 мг, аспизол 500 мг, компламин 300 мг;

- антигистаминные препараты: димедрол 40 мг, супрастин 60 мг;

- рибоксин 20-30 мл;

- актовегин 20-40 мл в/в;

- ингибиторы протеаз.

8. Нормализация метаболизма

достигается введением под контролем кислотно-основного состояния крови:

- 5% бикарбоната натрия 150-200 мл,

- панангина 10-20 мл с изотоническим раствором NaCl,

- 4% раствора КСl 50 мл, 10% раствора CaCl2 10 мл.

9. Лечение гипоксии и гипотрофии плода

проводится с помощью кислорода, глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы по 100 мг, сигетина по 2 мл, белковых препаратов, в-миметиков (гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день).

Оказание помощи при эклампсии

Манипуляции:

· Обеспечить проходимость дыхательных путей.

· Масочный наркоз фторотан + кислород при отсутствии венозного доступа не более 15-20 минут ввиду выраженной кардио- и гепатотоксичности фторотана.

· Катетеризация периферической вены, внутривенное введение противосудорожных препаратов.

· Респираторная помощь.

· Катетеризация мочевого пузыря.

Медикаментозная коррекция:

· Устранение судорожного синдрома: в/в одномоментно вводят 0,5% седуксен 4 мл, 2% промедол 1мл, дроперидол 4-6 мл, гексенал 300-400 мг (при необходимости интубации), магния сульфат 5 г (затем поддерживающая доза 1г в час), клофелин 0,075 мг или нитроглицерин 0,5 мг под язык.

· Гипотензивная терапия, от эффективности которой во многом зависит вероятность рецидива судорожного приступа.

· Мембраностабилизаторы: эссенциале, рибоксин, VitС, Е, димедрол.

· Инфузионная терапия - только в объеме, необходимом для введения гипотензивных препаратов. Она не должна в первые часы превышать 800 мл. Расширение ее объема возможно только при стабилизации гемодинамики, отсутствии судорожного синдрома, восстановлении сознания и достаточном темпе диуреза.

· Стимуляция диуреза на фоне инфузионной терапии - после родоразрешения и только салуретиками. Применение осмотических диуретиков абсолютно противопоказано!

Положительный эффект помощи при эклампсии заключается в отсутствии судорожного синдрома и очаговой неврологической симптоматики, систолическом АД не более 140, диастолическом - не более 90 мм.рт.ст. При этом определяется эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения, ЦВД не более 150 мм.вод.ст., розовые кожные покровы, диурез более 30 мл/ч.

Дальнейшие манипуляции:

· Продленная ИВЛ. За этот период должны быть достигнуты основные критерии для прекращения ИВЛ, если судороги не были связаны с кровоизлиянием в мозг (при этом вопрос о прекращении ИВЛ не ставится).

· Уход за верхними дыхательными путями (ингаляции, удаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки). Фибробронхоскопия.

· При продолжении ИВЛ более 3 суток - трахеостомия.

· Стимуляция моторики ЖКТ: дренирование желудка, очистительная клизма, в/в прозерин или убретид, альфа-адреноблокаторы (бутироксан).

· Зондовое питание (изокал).

· Эластическое бинтование нижних конечностей.

· Обязательное ежедневное обследование:

Показания

к

ИВЛ

при

гестозе:

Транспортировка женщин с тяжелым гестозом:

При решении вопроса о транспортировке беременных с тяжелым гестозом необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. Если в лечебном учреждении, где находится женщина,

невозможно квалифицированное оказание помощи, а именно:

- отсутствует круглосуточный пост анестезиолога-

реаниматолога;

- нет современной дыхательной аппаратуры или достаточного

спектра медикаментов для проведения интенсивной терапии;

- нет опыта ведения беременных с осложненными формами

гестоза, то в этих условиях риск родоразрешения на месте

выше риска транспортировки.

2. Транспортировка возможна, если у больной отсутствуют симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или кровотечения другой этиологии.

3. Транспортировка возможна, если у больной сохранено сознание и спонтанное адекватное дыхание, нет симптомов отека легких.

4. Транспортировка возможна, если у больной отсутствуют признаки массивного внутрисосудистого гемолиза.

5. Санитарный транспорт во время транспортировки может позволить проведение минимальной интенсивной терапии.

6. Перед транспортировкой обязательно проведение медикаментозной подготовки пациентки:

- гипотензивная терапия (магния сульфат в/в до 10-15 г),

- антигистаминные препараты (димедрол 20 мг),

- бензодиазепины (седуксен 20 мг),

- промедол (20 мг).

У больной должен быть установлен постоянный венозный

катетер (периферический, центральный).

7. Транспортировка женщин с тяжелым гестозом

осуществляется анестезиологом-реаниматологом.

8. Окончательное решение о транспортабельности больной

принимается коллегиально.

Ведение беременности при гестозе

зависит от эффективности комплексной терапии:

При положительном При частичном

эффекте эффекте

беременность беременность

пролонгируется пролонгируется

до наступления до срока

самопроизвольных жизнеспособности

родов плода

При отсутствии эффекта - беременность прерывается

Показания

к досрочному

родоразрешению:

Показания

к

кесареву

сечению:

При длительном и вялотекущем гестозе угнетается синтез легочных фосфолипидов. В связи с этим при подготовке к родоразрешению при сроке гестации до 37 недель всем беременным назначают терапию, направленную на ускоренное созревание функциональных систем плода и профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС).

Если цифры АД не превышают 140 и 90 мм.рт.ст., назначаются глюкокортикоиды. Курсовая доза дексаметазона (24 мг) вводится в течение 3-12 дней.

Рекомендуется также внутривенное введение эссенциале и пирацетама (при этом эссенциале рассматривается как источник фосфолипидов, а пирацетам применяется в качестве мощного антигипоксанта).

При подготовке к оперативному родоразрешению необходимо учитывать, что кесарево сечение усугубляет проявления дезадаптации у новорожденного. За 5-6 часов до операции следует провести амниотомию, т.к. преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности является стрессом, в результате которого через симпатико-адреналовую систему активируется сурфактантная система плода, ускоряющая созревание его легких.

При отсутствии такой возможности во время кесарева сечения следует извлекать головку плода без вскрытия плодных оболочек.

Особенности ведения родов при гестозе:

В процессе самопроизвольных родов течение гестоза, как правило, усугубляется, возникает вероятность тяжелых осложнений. Задача врача исключить опасные факторы, неблагоприятно воздействующие на организм роженицы (эмоциональный стресс, боль, физическое напряжение, гипертензию).

В связи с этим следует:

1. Проводить адекватное обезболивание;

2. Продолжать интенсивную терапию гестоза;

3. Жестко контролировать состояние матери и плода;

4. Профилактировать кровотечение.

Принципиальным правилом ведения родов у больных с гестозом является раннее, адекватное, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности обезболивание.

Оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная анестезия. Применение ее в настоящее время изменило перспективу и прогноз для матери и плода при гестозе. Преимущества эпидуральной анестезии перед другими обезболивающими методами в родах заключается в том, что она:

создает наилучшие условия для родоразрешения;

обеспечивает стабильность гемодинамики;

улучшает маточно-плацентарное кровообращение;

дает возможность вести роды через естественные родовые пути без выключения потуг, не прибегая к операции наложения акушерских щипцов.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15