Современные проблемы здоровья женщин и детей

1. Анамнез. Важны указания на рахит, костный туберкулез, остеомиелит, травмы таза, инфекционные заболевания, позднее менархе, нарушения менструальной функции, сведения о течении предыдущих родов - длительные, со стимуляцией родовых сил, путем кесарева сечения, вакуум-экстракции плода или с помощью акушерских щипцов, закончившиеся мертво-рождением, черепно-мозговой травмой новорожденного, ранней детской смертностью.

2. Общий осмотр. Характерно физическое недоразвитие; высокий или низкий рост; небольшая масса тела; возможны изменения со стороны скелета - вывихи, укорочение конечностей, деформации позвоночника, признаки рахита; общий и генитальный инфантилизм; в вертикальном положении остроконечный живот - у первородящих, отвислый живот - у многорожавших.

3. Наружная пельвиометрия дает важную информацию о размерах таза, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не всегда выявляется.

Кроме измерения d.spinarum (норма 25-26 см),

d.cristarum (28-29 см),

d.trochanterica (30-31 см),

c.eхterna (20-21 см),

индекса Соловьева (14 см), ромба Михаэлиса (10х11см), лонного угла (90°), высоты лонного сочленения (4-5 см), дополнительно определяют:

а) прямой (норма 9,5-11,5 см) и поперечный (11 см) размеры

выхода таза;

б) боковые коньюгаты: расстояние между переднее - верхней и

заднее - верхней остями подвздошной кости с каждой

стороны (норма 14-15 см);

в) косые размеры:

- расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-

верхней ости другой стороны (норма 22,5 см);

- расстояние от середины симфиза до заднее - верхних остей

правой и левой подвздошных костей;

- расстояние от надкрестцовой ямки до переднее - верхних

остей справа и слева (разница правого и левого размеров

свидетельствует об асимметрии таза);

г) переднюю высоту таза - расстояние между седалищным

бугром и верхним краем лонного сочленения (менее 11 см);

д) окружность таза: измеряется на уровне верхнего угла

ромба Михаэлиса, гребня подвздошной кости и верхнего края

симфиза (норма 85 см).

4. Влагалищное  исследование имеет большое значение,т.к. при этом определяется conjgata diagonalis, обследуется крестцовая впадина, седалищные ости и седалищные бугры, выявляются экзостозы и деформации в малом тазу.

5. Ультразвуковое исследование по информативности уступает рентгенопельвиометрии, так как позволяет определить только истинную коньюгату, расположение головки плода, ее размеры, особенности вставления и предполагаемую массу плода.

6. Рентгенопельвиометрия позволяет поставить окончатель-ный диагноз, т.к. при этом определяются прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях; форма и наклон стенок таза; степень кривизны и наклон крестца; форма лонной дуги; ширина симфиза; экзостозы и деформации; размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурация, положение по отношению к плоскостям.

Современная отечественная рентгенографическая аппаратура (цифровая сканирующая установка) позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгено-пельвиометрией.

7. Компьютерная и магниторезонансная томография обеспечивают точность всех измерений, но лимитированы из-за дороговизны и трудоемкости.

Ведение беременности:

Беременные женщины с узким тазом относятся к группе “высокого риска” и в женской консультации находятся на специальном учете. Хотя беременность может протекать без осложнений, часто наблюдается поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, преждевременное излитие вод.

За 2-3 недели до родов их следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. Следует исключить риск рождения неполноценного ребенка.

Показания к плановому кесареву сечению:

· III и IV степень сужения таза (большинство современных акушеров и II степень сужения считают показанием к операции до начала родовой деятельности);

· Наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

· Сочетание узкого таза I степени с крупным плодом, хронической гипоксией, тяжелым гестозом, с перенашиванием, возрастом первородящей старше 30 лет, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке, тазовым предлежанием плода, поперечным или косым его положением, рождением в прошлом мертвого ребенка, бесплодием, искусственной инсеминацией и др.

Возможные осложнения в родах и послеродовом периоде

у женщин с узким тазом:

· Несвоевременное излитие околоплодных вод из-за высокого стояния головки и отсутствия разделения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода.

· При преждевременном или раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке плода образуется родовая опухоль.

· При длительном безводном периоде микробы из влагалища проникают в полость матки, вызывают хориоамнионит, плацентит, инфицирование плода.

· Нередко наблюдается слабость или дискоординация родовой деятельности, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется.

· При неправильном ведении родов могут возникнуть разрывы матки, повреждения сочленений таза.

· В последовом периоде нередко возникают кровотечения из-за нарушения отслойки плаценты. При перерастянутых стенках матки и брюшном прессе во время длительного и трудного изгнания плода утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, поэтому отмечается частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.

· В раннем послеродовом периоде часто наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижается или потеряна способность сокращаться. Кровотечение возможно и из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

· В позднем послеродовом периоде возможны гнойно-септические заболевания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

· У плода нередко отмечается выраженная гипоксия, кровоизлияния в мозг и другие органы. Часто образуется большая родовая опухоль, кефалогематома, иногда вдавления и трещины костей черепа.

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и заболеваемость при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Ведение родов:

1. Роды ведутся с функциональной оценкой таза в течение всего времени.

2. С целью максимального сохранения плодного пузыря соблюдается постельный режим, положение роженицы на боку одноименной позиции.

3. В случае несвоевременного излития вод проводится профилактика инфицирования (сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра действия).

4. В родах обязательно ведение партограммы и кардиотокограммы.

5. Профилактика аномалий родовой деятельности достигается:

созданием каждые 2-3 часа эстрогено - витамино - глюкозо -

кальциевого фона (фолликулин 20 тыс ЕД, 6% вит В1 1мл, 5%

аскорбиновая кислота 5 мл, 40% глюкоза 20 мл, 10% хлорид

кальция 10 мл);

своевременным предоставлением отдыха;

назначением спазмолитических средств (2% но-шпа 2 - 4 мл, 0,2% платифиллин 1 мл, 2% папаверин 2 мл, баралгин 5 мл);

обезболиванием с помощью электроанальгезии, легко-управляемых ингаляционных анестетиков, без применения наркотических анальгетиков, которые могут замаскировать клинику диспропорции.

6. С целью профилактики гипоксии плода вводятся глюкоза, цитохром С 5 мг, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, кокарбоксилаза 100 мг, 1-2% сигетин 2-4 мл, пирацетам 5 мл, кислородотерапия.

7. Для снижения родового травматизма матери и плода выполняется пудендальная анестезия, эпизио- или перинеотомия.

8. Для предупреждения гипотонического кровотечения в конце II-го периода вводится 1 мл метилэргометрина, после рождения плода катетеризируется мочевой пузырь, в III периоде выполняется содействие отделению последа, сокращающая терапия (окситоцин 5 ЕД) продолжает вводиться и в раннем послеродовом периоде. На низ живота помещается грелка со льдом.

Основные причины клинически узкого таза:

- Анатомически узкий таз;

- Крупный плод (большой объем головы, гидроцефалия);

- Неблагоприятное вставление головки (лицевое, лобное);

- Отсутствие конфигурации головки при перенашивании;

- Миома матки, мешающая движению головы;

- Ущемление второго рога при аномалии развития матки.

Признаки клинически узкого таза:

1. Отсутствие прижатия головки ко входу в таз с началом родов.

2. Нарушение биомеханизма родов (не соответствует данной форме аномального таза).

3. Несвоевременное излитие околоплодных вод.

4. Нарушение сократительной деятельности матки в виде первичной или вторичной слабости, дискоординации, преждевре-менного появления потуг при высоко стоящей голове.

(Причиной первичной слабости могут быть причины узкого таза: нейрогуморальные, инфантилизм, функциональные - при крупном плоде, органические - при миоме матки.

Вторичная слабость обусловлена истощением сил из-за трудных родов.

Бурную родовую деятельность, дискоординацию и прежде-временные потуги объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки матки и нижнего сегмента при длительном стоянии головки в одной плоскости).

5. Нарушение синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода: происходит полное открытие, а головка только прижата ко входу в малый таз. При полном открытии шейка матки не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище.

6. “Положительные” симптомы Вастена и Цангемейстера.

7. Длительное стояние головки в плоскостях, затяжное течение родов.

8. Выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематомы, гипоксия плода.

9. Симптомы прижатия мочевого пузыря (задержка мочеиспускания, примесь крови в моче).

10. Симптомы угрожающего разрыва матки: беспокойное поведение роженицы; бурная родовая деятельность, болезненные схватки, потуги при высоко стоящей голове; матка в виде “песочных часов”, контракционное кольцо стоит высоко и косо, нижний сегмент перерастянут и болезненный, круглые связки натянуты и болезненны; повышение температуры тела, тахикардия и нарастающая гипоксия плода.

В зависимости от выраженности симптомов различают три степени клинического несоответствия, (Р.И.Калганова, 1965):

I степень (относительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов,

свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Хорошая конфигурация головки.

II степень (значительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов,

свойственные данной форме сужения таза.

2. Резко выраженная конфигурация головки.

3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4. Симптомы прижатия мочевого пузыря

5. Наличие признака Вастена “вровень”

III степень (абсолютное несоответствие):

Особенности вставления головки, присущие имеющейся

форме сужения таза, однако, часто возникает механизм

вставления головки, несвойственный данной форме узкого

таза.

2. Выраженная конфигурация головки или отсутствие

конфигурабельной способности головки, особенно

переношенного плода.

3. “Положительный” симптом Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных

потуг.

6. Отсутствие поступательных движений головки при полном

открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7. Симптомы угрожающего разрыва матки.

Функциональную оценку таза необходимо осуществлять еще в I-м периоде и в первые 8-10 часов безводного промежутка. Функциональная проба в периоде изгнания не должна превышать 1 часа - у повторнородящих и 1,5 часов - у первородящих. Более длительное консервативное ведение является акушерской ошибкой.

II и III степени диспропорции в период раскрытия являются поводом для кесарева сечения без проведения функциональной пробы во II-м периоде, ибо дальнейшая выжидательная тактика неминуемо приведет к разрыву матки и гибели плода.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень трудно вывести головку, плотно вклинившуюся в таз. Это обычно связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Роды при клинически узком тазе могут быть завершены через естественные родовые пути путем плодоразрушающей операции в случае гибели плода.

Таким образом, роды у женщин с узким тазом представляют большую сложность для акушера и требуют от него высокого профессионализма.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Патология сократительной деятельности матки является актуальной проблемой современного практического акушерства. Это обусловлено ее высокой частотой: 15-17% родов осложняются аномалиями родовой деятельности.

Патологическое течение родового акта нередко является причиной таких грозных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, а также приводит к увеличению частоты оперативных вмешательств (каждое третье кесарево сечение проводится по данному поводу). При этом в послеродовом периоде чаще наблюдаются гнойно-септические осложнения. Нарушения сократительной функции миометрия являются одной из ведущих причин перинатальной смертности и заболеваемости. Поэтому ранняя диагностика патологии сократительной деятельности матки, правильная оценка ее и рациональная терапия позволяют значительно улучшить качественные показатели родовспомо-гательного учреждения любого уровня.

Аномалии сократительной деятельности отличаются большим разнообразием. Они могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении, изменении периодичности и ритма сокращений, а также нарушении координации, равномерности и симметричности сокращений миометрия в разных отделах матки.

Классификация аномалий родовой деятельности:

1) Патологический прелиминарный период;

2) Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки):

а) первичная,

б) вторичная,

в) слабость потуг (первичная, вторичная);

3) Чрезмерно сильная деятельность (гиперактивность матки);

4) Дискоординированная родовая деятельность:

а) дискоординация,

б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

в) циркулярная дистоция (контракционное кольцо),

г) судорожные схватки (тетания матки).

Этиология:

I. Причины общего характера:

- инфантилизм, нервно-психическое напряжение, отрицательные

эмоции, негативное отношение к родам, страх перед ними,

боязнь неблагополучного исхода, общее истощение;

II. Функциональные изменения матки:

недостаточное накопление эстрогенов, окситоцина, биологически активных веществ (ацетилхолина, простагландинов, серотонина, катехоламинов, кининов);

избыточное содержание прогестерона, хорионического гонадотропина и других веществ, тормозящих сократительную функцию матки;

недостаточный синтез в миометрии донаторов энергии, электролитов, микроэлементов;

нарушение синтеза ДНК и РНК, актомиозина;

окислительно-восстановительные нарушения в миометрии (гипоксия и ацидоз);

нарушения нейрогуморальной регуляции миометрия из-за изменений функциональной активности ЦНС, ее гипоталамо-гипофизарной области, а также многообразных вегетативных и эндокринных расстройств;

перерастяжение миометрия при многоводии, многоплодии, крупном плоде.

III. Органические изменения матки:

- недоразвитие матки и ее пороки (седловидная, с перегородкой);

- рубцы после кесарева сечения, миомэктомии;

дегенеративные процессы после воспалительных заболеваний, абортов и других внутриматочных инструментальных вмешательств.

- опухоли (миома матки).

IV. Патология плода и плаценты:

- пороки развития нервной системы, гипоплазия и аплазия

надпочечников плода, его гипотрофия, инфицирование,

перезрелый плод;

- предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность.

V. Механические препятствия

для продвижения плода и реже для раскрытия шейки матки:

- узкий таз, опухоли малого таза;

- неправильное положение плода, неправильное предлежание

(вставление) головки, крупный плод;

- врожденная или приобретенная анатомическая ригидность

шейки матки.

VI. Ятрогенные факторы:

- необоснованное (чрезмерное) применение родостимулирующих

токолитических, спазмолитических, анальгезирующих средств;

- несвоевременное вскрытие плодного пузыря;

- грубые исследования и манипуляции.

Беременные группы “высокого риска”