Современные проблемы здоровья женщин и детей

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПУСКОВЫХ

МЕХАНИЗМОВ РОДОВ

Родовой акт - сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоит в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

Причины наступления родов до настоящего времени все еще остаются не вполне ясными, хотя их знание имеет чрезвычайно большое практическое значение, как для предотвращения преждевременных родов, так и для искусственного индуцирования родов, ведения программирован-ных родов, а также регуляции родовой деятельности.

Роды протекают при наличии сформированной “родовой доминанты” - единой динамической системы, объединяющей как высшие центры регуляции, так и исполнительные органы.

Центральная нервная система:

Высшую и тонкую регуляцию родового акта осуществляет ЦНС. Непосредственно перед родами в коре головного мозга преобладают процессы торможения. В подкорковых структурах (гипоталамо-гипофизарной системе, миндалевидных ядрах лимбического комплекса) и спинном мозге возбудимость повышается. Это приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки.

О наличии сформированной родовой доминанты в ЦНС свидетельствуют характерные изменения на электроэнцефало-грамме, регистрируемые за 1-1,5 недели до родов.

В настоящее время доказана роль циклических процессов центрального происхождения в функции репродуктивной системы женщины.

Супраоптические ядра гипоталамуса являются одним из важнейших компонентов центральных механизмов, генерирующих биологические ритмы при беременности, в том числе и в циркадном (суточном) интервале.

Люлиберин, поступающий из гипоталамуса, активирует выработку в эпифизе гормона мелатонина, который по механизму ”обратной связи” угнетает функцию гипоталамуса.

Перед родами количество выделяемого мелатонина резко падает, это способствует выбросу продуктов нейросекреторных ядер гипоталамуса, особенно окситоцина.

Целый ряд ученых считают, что именно ему принадлежит основная роль в начальной фазе родов.

Окситоцин:

Гормон, вырабатывающийся в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, направляющийся по гипоталамо-гипофизарному тракту в заднюю долю гипофиза, откуда под действием различных раздражителей выделяющийся в кровь.

Он обладает кратковременным действием, так как быстро разрушается ферментом - окситоциназой. Активность данного энзима зависит от времени суток: днем она максимальна, ночью - минимальна. Поэтому и содержание окситоцина в крови роженицы повышается в ночное время. Эти сведения согласуются с клинической практикой, которая показывает, что родовая деятельность у женщин, как правило, развивается ночью.

Главное свойство окситоцина - увеличение частоты и амплитуды схваток, повышение тонуса миометрия. При этом миометрий должен иметь большую концентрацию рецепторов окситоцина, то есть быть “биологически зрелым”. Ответственность за биологическое созревание нервно-мышечного аппарата матки лежит на эстрогенных гормонах.

Механизм действия окситоцина связан с уменьшением мембранного потенциала мышечной клетки; с возбуждением б-адренорецепторов матки (при этом наблюдается ее сокращение) и угнетением активности фермента холинэстеразы, в результате чего увеличивается скорость связывания рецепторами миометрия ацетилхолина - медиатора парасимпатической нервной системы, обладающего мощным контрактильным действием.

Кроме того, окситоцин воздействуя на рецепторы децидуальной и водной оболочек, способствует выделению из лизосом клеток фермента фосфолипазы А2, обеспечивая тем самым синтез простагландинов - обязательных участников родового процесса.

Окситоцин синтезируется в гипоталамусе не только роженицы, большое значение в возникновении и поддержании родовой деятельности играет и плодовый окситоцин. Доказательством этого является несвоевременное развитие родовой деятельности, нарушение циркадных ритмов ее регуляции и осложненное течение родов при пороках развития головного мозга плода (при анэнцефалии, гидроцефалии, микроцефалии).

Однако имеются доказательства того, что специфическая роль окситоцина в спонтанном возбуждении родовой деятельности невелика: так, выполненная в эксперименте, гипофизэктомия у различных видов беременных животных не препятствовала ее развитию при доношенной беременности.

Запуск автоматизма сокращения матки определяется плодовыми и материнскими простагландинами, а действие окситоцина присоединяется в процессе родов, точнее в активную фазу. Максимальное его содержание отмечено к концу II периода, что обеспечивает процесс изгнания плода, а в последовом периоде он необходим для полноценного сокращения матки и прекращения кровотечения.

Простагландины:

В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развитии родовой деятельности играют простагландины.

Это группа кислых липидов, производное ненасыщенных жирных кислот и свободной арахидоновой кислоты. Состоят из 20 углеродных атомов и содержат циклопентановое кольцо. В зависимости от его строения различают 4 группы природных простагландинов: А, В, Е, и F. Наиболее высокой биологической активностью обладают простагландины Е2 и F2б.

Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландины Е, а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как простагландины Е, так и простагландины F2б.

Выработка их в конце беременности связана со старением и дегенерацией структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образованием арахидоновой кислоты, а в последующем - простагландинов.

Основное свойство простагландинов - сокращение миометрия.

Механизм стимулирующего действия на матку реализуется деполяризацией клеточных мембран и высвобождением ионов кальция; стимуляцией б-адрено-рецепторов матки и прямым стимулирующим влиянием на гипофиз, в результате чего усиливается синтез окситоцина.

Установлено, что сокращения матки под действием простагландинов возможны при любом сроке беременности, независимо от того, вводят ли их внутривенно или в полость амниона.

Фермент, необходимый для биосинтеза простагландинов - фосфолипаза А2, активизируется стероидными гормонами. В этой связи определенный интерес представляет роль плода в возникновении родов.

Концентрация простагландинов в амниотической жидкости постоянна до 36 недель гестации и прогрессивно растет в течение 4 недель перед родами. Это совпадает с созреванием гипоталамо-гипофизарной системы плода, активно стимулирующей функцию его надпочечников. При этом происходит выброс фетального кортизола. С мочой он попадает в околоплодные воды, затем повышает синтез простагландинов плодными оболочками.

Повышению синтеза простагландинов способствуют также:

· увеличение концентрации эстрогенов, снижение количества

прогестерона;

· увеличение содержания ионов кальция;

· разрыв плодных оболочек и их инфицирование;

· механическое раздражение шейки матки во время родов;

· поступление окситоцина (лизис клеточных лизосом, рост

фосфолипазы А2, синтез простагландинов- удивительная

“саморегулирующаяся система”!)

Эстрогены:

Широко распространено мнение о том, что основной предпосылкой для начала родов является высокая концентрация эстрогенов в организме матери.

Ранее плаценту считали единственным источником эстрогенов. В настоящее время установлена роль плода в их синтезе: при нормальной беременности основная масса предшественников эстрогенов дегидроэпиандростерон и 16- оксидегидроэпиандростерон, образуются в коре надпочечников плода, а превращение их в эстрогены происходит в плаценте.

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения в организме:

· в миометрии увеличивается кровоток, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, рост мышечных и соединительно-тканных волокон, синтез сократительных белков и энергетических соединений;

· накапливаются производные фосфора; ионы кальция, натрия, калия; микроэлементы кобальта, железа, цинка - играющие важную роль в сократительной деятельности матки;

· нервно-мышечный аппарат матки сенсибилизируется к веществам окситотического действия (окситоцину, простагландинам, серотонину), а также к биологически активным веществам (ацетилхолину, кининам, катехоламинам)

· снижается мембранный потенциал покоя в клетках;

· повышается активность фосфолипаз c образованием простагландинов;

· снижается активность ферментов: ацетилхолинэстеразы (при этом увеличивается концентрация свободного ацетилхолина с мощным контрактильным действием), окситоциназы (эндогенный окситоцин при этом сохраняется от разрушения);

· созревает шейка матки и идет подготовка мягких родовых путей к родам.

Большую роль в развязывании родовой деятельности играет не только абсолютное увеличение эстрогенов, но и резко меняющееся соотношение эстрогена и прогестерона перед родами. Чем ниже прогестерон-эстрогеновый индекс, тем выше готовность к родам.

Прогестерон:

- гормон, синтезируемый плацентой, обеспечивает во время беременности так называемый “прогестероновый блок” мышцы матки, которая в результате этого теряет свойства возбудимости, сократимости и, в значительной степени, реактивности на биологически активные вещества.

Механизм действия прогестерона: он повышает мембранный потенциал; блокирует транспорт ионов натрия и стабилизирует клеточную мембрану; воздействуя на гипоталамо-гипофизарную систему, подавляет экскрецию окситоцина.

Значительная роль в изменении соотношения прогестерона и эстрогенов отводится фетальному кортизолу. Повышение уровня этого гормона надпочечников плода усиливает процессы метаболизма прогестерона и существенно снижает действие “прогестеронового блока”, а также стимулирует синтез предшественников эстрогенов.

Иммунологические факторы:

по мнению ряда исследователей, могут играть определенную роль в развитии родовой деятельности в связи с сенсибилизацией организма матери к органоспецифическим антигенам плода (плод - есть аллотрансплантат). При этом старение плаценты рассматривается как следствие аутоиммунного процесса.

На ранних этапах физиологически протекающей беременности плацента продуцирует фибриноид и обеспечивает толерантность организма матери к тканям фетоплацентарного комплекса. По мере приближения срока родоразрешения продукция фибриноида прекращается и толерантность исчезает.

Глубокие эндокринные перестройки в организме беременной оказывают влияние на изменение ее иммунологической реактивности. Иммуносупрессивными свойствами обладают стероидные гормоны надпочечников плода (кортизол), плацентарные стероиды, белковые гормоны плаценты

В исследованиях по выделению из крови матери специфических антител, блокирующих отторжение плода, обнаружено, что с прогрессированием беременности повышается частота фагоцитируемых лейкоцитами иммунных комплексов, что свидетельствует о процессах адаптации материнского организма в ответ на антигенную активность плодного яйца. Максимальный уровень циркулирующих иммунных комплексов отмечается ко времени физиологических родов.

Иная картина наблюдается при переношенной беременности: уровень циркулирующих иммунных комплексов остается стабильным и низким, что свидетельствует о недостаточности гуморальных факторов иммунитета.

Изменения в матке:

Особое значение для начала родов имеют процессы, происходящие в матке. В миометрии в 3,5 раза увеличивается интенсивность метаболических процессов и скорость потребления кислорода, на 25% возрастает содержание актомиозина, гликогена, глютатиона и фосфорных соединений, играющих большую роль в энергетических процессах матки. Изменяется соотношение между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой, особенно в теле матки. В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма (“пейсмекер”). Она располагается в дне матки, ближе к правому углу.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку.

Все части матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию:

· симпатическая (адренергическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках тела матки наружного и срединного слоя миометрия;

· парасимпатическая (холинергическая) иннервация представ-лена, главным образом, в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышцах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте и шейке матки.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналина и адреналина) происходит сокращение продольно расположенных мышц тела матки при одновременном расслаблении циркулярно расположенных пучков нижнего сегмента;

2) ответом на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина является возбуждение центра парасимпатической нервной системы;

3) под действием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолина) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных;

4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных;

5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления, когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия.

Замыкает круг индукторов родовой деятельности серотонин, кинины, ферменты пентозо-фосфатного цикла катаболизма углеводов, витамины группы В и С, ионы кальция, то есть вещества-посредники, через систему которых гормоны воздействуют на биоэлектрический и пластический процессы в миометрии.

Таким образом, только комплекс нервных, нейрогуморальных, эндокринных изменений, происходящих перед родами в организме женщины и ее репродуктивной системе, определяет качественный переход от доминанты беременности к родовой доминанте, которая знаменует наступление и правильное течение родов.

КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 недель гестации, что позволяет выделить так называемый подготовительный период - “предвестники родов”.

О приближении родов говорят следующие признаки:

· Дно матки опускается на несколько сантиметров из-за уменьшения количества околоплодных вод (их объем составляет примерно 1000 мл), прекращается стеснение диафрагмы, женщина отмечает облегчение дыхания

· Предлежащая часть плода опускается, что обусловлено формированием нижнего сегмента, и плотно фиксируется во входе в таз. Двигательная активность его снижается.

· Центр тяжести перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова беременной отводятся назад (“гордая поступь”).

· Выпячивается пупок.

· Учащается мочеиспускание.

· Снижается масса беременной на 1-2 кг из-за усиления окислительно-восстановительных процессов в организме и повышенного выведения воды.

· Появляются густые слизистые выделения из половых путей в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного канала, а также увеличения секреции влагалища.

Подготовительный период в свою очередь переходит в прелиминарный, который характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по интенсивности частоте и длительности сокращений матки, принимающих перед родами характер тянущих болей внизу живота и поясничной области. Данные сокращения матки улучшают ее кровообращение и наряду с процессами гипертрофии и гиперплазии миометрия, формируют нижний сегмент и способствуют созреванию шейки матки.

“Зрелая” шейка расположена по оси таза, размягчена, укорочена, цервикальный канал пропускает 1-2 пальца. Последующее ее укорочение и сглаживание происходит во время родов.

Продолжительность нормального прелиминарного периода составляет 6 часов. Ритм сна и бодрствования при этом не нарушен. Наблюдается постепенное усиление и учащение прелиминарных болей и переход их в прогрессирующие родовые схватки. Вторым признаком начала родов является постепенное сглаживание шейки матки. С момента начала и до окончания родов женщина называется роженицей.

Роды (partus) физиологические - процесс изгнания плода и элементов плодного яйца (плаценты, оболочек, пуповины) из матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.

Если плод извлекается путем кесарева сечения, с помощью акушерских щипцов или других родоразрешающих операций - роды называются оперативными.

При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально низкой массой, жизнеспособным может быть плод, масса которого 500 г и более, а срок гестации - 22 недели и более (ВОЗ). К этому минимальному сроку у плода сформированы высшие структуры ЦНС в коре головного мозга, способные взять на себя координирующие и регулирующие функции всего организма. До срока 22 недель гестации плод не может существовать вне организма матери из-за отсутствия неокортекса.

Преждевременными (partus praematurus) называются роды, произошедшие до 37 недель беременности. Новорожденные при этом имеют массу ниже 2500г, длину менее 45 см и характерные признаки недоношенности и незрелости.

В органах ЗАГС подлежат регистрации:

· родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более, длиной 35 см и более; или сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных массой менее 1000 г - при многоплодных родах.

· все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999г, также подлежат регистрации, если они прожили более 168 часов (7 суток) после рождения.

Своевременные роды (partus maturus normalis) наступают при сроке беременности 38-40 недель. Средняя масса доношенного плода при этом составляет 3400 +/- 200 г, длина 50-51см.

Запоздалые (partus seretinus) - роды после 40 недель, которые завершаются рождением ребенка с признаками перезрелости (синдром Беллентайна - Рунге) и жизнь его находится в опасности (fetal distress).

В случае рождения доношенного плода в 41 и более недель говорят о физиологически пролонгированной беременности.

В современных условиях ведение родов подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной патологии.

Качество прогнозирования родов находится в прямой зависимости от способностей врача акушера к ассоциативному мышлению. Выявленная акушерская и соматическая патология должна немедленно сопоставляться с самыми тяжелыми и наиболее частыми ее осложнениями. Врач акушер должен ответить на главные вопросы: Кто рожает? Где рожает? Как рожает?

Различают 3 степени риска предстоящих родов:

1 степень (наименьшая):

· Роды у повторнородящих, имеющих в анамнезе до 3-х родов с неосложненным течением предыдущих беременностей.

· Первобеременные без акушерской патологии и экстрагенитальных осложнений с нормальными данными акушерской антропометрии.

· Первородящие с одним неосложненным абортом в анамнезе.

2 степень (средняя):

· Беременные старше 30 лет, с анатомически узким тазом, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительными заболеваниями, повторными абортами, операциями на матке, привычным невынашиванием, осложненными родами, перинатальной смертностью и травматизмом).

· Беременные с экстрагенитальными заболеваниями: сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелой формой сахарного диабета, заболеваниями почек, крови, анемией и др.

· Пациентки с осложненным течением беременности: с угрозой прерывания, замершей беременностью, гестозом, инфицированием, крупным или мертвым плодом, с неправильным положением плода, предлежанием плаценты.

3 степень (тяжелая):

· Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями: сердечной недостаточностью, ревматическим и септическим эндокардитом, легочной гипертензией, гипертонической болезнью 2-3 ст., обострением системных заболеваний соединительной ткани, крови.

· Пациентки с тяжелым течением осложнений: тяжелым гестозом, отслойкой плаценты, шоком в родах (болевым, геморрагическим, бактериальным), эмболией околоплод-ными водами.

Разнообразие типов акушерских стационаров в нашей стране предусматривает их дифференцированное использование.

В зависимости от степени риска предстоящих родов выделяют акушерские стационары 3 уровней:

I уровень:

Родильное отделение участковой больницы, сельской роддом.

II уровень:

Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом.

III уровень:

Акушерское отделение областной, многопрофильной больницы,

специализированный родильный дом, перинатальный центр.

Во многих странах роды проводятся дома. Роды на дому - это явление социально-экономическое, а не медицинское.

В одних случаях это происходит из-за отсутствия материальной возможности оплаты медицинских услуг, из-за отдаленности от медицинского стационара или по религиозным мотивам.

В других случаях, при экономической возможности оплаты медицинской помощи на дому и создания условий, приближающихся к стационарным, это происходит из-за желания женщины рожать в привычной домашней обстановке в присутствии членов семьи, что способствует нормальному течению родов.

Так в Нидерландах более 30% беременных рожают дома с хорошими результатами, и в стране имеется официальная система ведения родов на дому.

В Российской Федерации подобный опыт лишь накапливается, подавляющее большинство женщин рожает в акушерских стационарах.

Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, по показаниям присутствуют другие специалисты).

Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит первичную обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.

Современное акушерство - хирургическая специальность. В нашей стране 11-15% родов проводятся путем операции кесарева сечения. Как и во всем мире имеется тенденция к увеличению его частоты.

Операции производятся не по желанию женщины, так как это небезопасно, а только по медицинским показаниям - абсолютным или относительным, как со стороны матери, так и со стороны плода.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15