Организация здравоохранения

Первый уровень: По статье 49: врач единолично может выдавать листок

нетрудоспособности в течение 30 дней. Единолично и единоразово имеет право

выдавать листок до 10 дней на протяжении месяца. Средний медицинский

работник имеет право выдавать листок на 5 дней, и максимальный срок -10

дней.

Второй уровень: КЭК - клинико-экспертная комиссия.

Третий уровень: КЭК органа управления здравоохранения территории (района,

центральной районной больницы, ТМО и т.д.).

Четвертый уровень: КЭК органа управления здравоохранения субъекта федерации

(областная, обще городская).

Пятый уровень: главный специалист по ЭВН министерства здравоохранения.

90% осуществляется на 1-2 уровне.

1 уровень: лечащий врач должен определить признаки ВН на основе оценки

состояния здоровья, затем определить характер и условия труда, степени

социальных факторов. Раньше экспертиза проводилась только на основе оценки

состояния здоровья и выражалась в процентах до 1922 года. После была

введения 6 групповая классификация ВН. С 1932 года введения трехгрупповая

классификация инвалидности и отдельно временная нетрудоспособность.

Вторая задача: врач должен зафиксировать жалобы и объективные данные,

назначить процедуры и поставить диагноз.

Третья задача: определить лечебно-охранительные мероприятия (вид лечебно-

охранительного режима - домашний, амбулаторный и др.).

Четвертая задача: определение сроков нетрудоспособности с учетом основного

и сопутствующего заболеваний.

Пятая задача: правильно оформить и выдать листок (справку) о ВН.

Другие задачи: оценить эффективность лечения, обосновать продление срока

ВН, своевременно направить больного на КЭК, которая имеет право держать

больного на больничном листе 10 месяцев (12 месяцев при травме и

туберкулезе); при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима в

том числе алкогольном опьянении врач должен сделать соответствующую запись

в листке нетрудоспособности; выявление стойкой утраты трудоспособности и

своевременно направлять на МСЭК; диспансеризация и определение группы

часто и длительно болеющих (все пациенты, которые имели в год 4 и более

утрат нетрудоспособности по одному заболеванию более 40 дней или по разным

заболеваниям 6 случаев и 60 дней соответственно); при выписке на работу

врач должен обосновать заключение для закрытия листа нетрудоспособности.

Врач также должен анализировать причины выхода на инвалидность.

Функции и обязанности КЭК:

1. Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам.

2. Решение сложных и конфликтных случаев в ЭВН.

3. Определение направления на лечение за пределы административной

территории.

4. Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить на МСЭК только через

КЭК.

5. Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую

работу с сохранение прежнего заработка.

6. Решение вопросов в случае исков и претензий страховых компаний по

качеству медицинской экспертизы.

7. Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях.

В состав КЭК входят: лечащий врач, заведующий отделением (заместитель

главного врача по экспертизе или главный врач). Обязательно решение

закрепляется штампом или круглой печатью.

Выделяют до 8 видов ВН (хотя в законодательстве 6):

1. ВН в связи с болезнью

2. Травма и отравление. В больничном листе необходимо подчеркнуть сведения

о бытовой травме или отравлении.

3. По уходу за больным. Для взрослых - на 3 дня, и через КЭК может

продляться до 7 дней. Листок не должен выдаваться за прошедшие дни и

оформляется в день обращения. При обращении в конце рабочего дня листок

выдается со следующего рабочего дня. Если это алкогольное опьянение то

обязательно это помечается. При наступлении нетрудоспособности во время

неоплачиваемого отпуска или в период беременности листок

нетрудоспособности выдается только со дня окончания этих отпусков. Если

отпуск очередной (оплачиваемый), то листок выдается в день обращения.

Справки выдаются гражданам, обращающимся за консультативной помощью,

направлению военкоматов и следственных органам, студентам. По уходу за

ребенком: при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания

или до ремиссии хронического заболевания. Если ребенок старше 7 лет то

больничный лист выдается до 15 дней, если не требуется большего срока.

При стационарном лечении - до 7 лет - на весь период лечения, старше 7

лет - только по заключению КЭК. Выдается тому, кто непосредственно

осуществляет уход за ребенком.

4. По беременности и родам. Больничный лист выдается с 30 недель

беременности единовременно на 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после

родов). При многоплодной беременности: с 28 недель и на 180 дней. !!! При

осложнениях в родах больничный лист выдается после родов дополнительно на

16 дней ( в общем на 156 дней).

5. При карантине листок нетрудоспособности выдается на срок карантина по

представлению врача - эпидемиолога.

6. Для санаторно-курортного лечения.

7. Для протезирования и помещения в стационар.

8. При временном переводе на другую работу в связи с туберкулезом или

профзаболеванием.

Врачи несут дисциплинарную ответственность за неправильную выдачу листков.

В настоящий момент существует следующий подход в оплате больничных

листков:

. 50% оплата - непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза - 25%.

. 100% оплата - непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности,

производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды

великой отечественной войны.

Непрерывный стаж - если стаж не прерывается более чем на 1 месяц.

Общий стаж работы имеет значение при оплате по решению МСЭК. До пенсии

необходимо иметь общий стаж 25 лет - для мужчин и с 60 лет, 20 лет для

женщин к 55 годам.

По первому списку профессий, по которым стаж может быть от 10 до 20 лет и

время наступления пенсии - 50 и 45 лет соответственно (шахтеры, подземные

работы, ночные смены и т.п.). по списку №2 - профессии, связанные с

контактом с тепловым излучением (50 и 45 лет соответственно).

Принципы социального страхования:

1. Государственный характер: утверждаются государством и являются едиными

для всех.

2. Многообразие видов материального обеспечения (по пенсии, инвалидности,

многодетности и т.д.).

3. Всеобщность и обязательность (100% охват).

4. Дифференцированный подход с учетом состояния здоровья, условий труда и

социальных факторов.

5. Высокий уровень обеспечения.

6. Демократическая основа организация (участие не одного врача, а многих

специалистов).

МСЭ - это экспертиза стойкой утраты трудоспособности. Осуществляется в

системе органов социального обеспечения. Осуществляется МСЭК, в состав

которой входит минимум 3 врача: врач - терапевт (председатель МСЭК), врач-

хирург, невропатолог. Также участие могут принимать представитель

предприятия, учреждения, где работает пациент, в качестве консультанта

(дает рекомендации); секретарь - средний медицинский работник. В настоящее

время рассматривается расширение МСЭК до 5 специалистов. Проблемы МСЭ имеют

экономическое значение: огромные затраты на социальное обеспечение,

рост/спад инвалидности. По данным ВОЗ в мире насчитывается 450 миллионов

инвалидов - 10% от населения Земли. Недостаток в том, что растет первичная

инвалидность: до 32% - сердечно-сосудистые заболевания, 22% -

злокачественные новообразования, 10%- травмы, болезни костно-мышечной

системы, болезни нервной системы и органов чувств. Первичная инвалидность

измеряется числом инвалидов на 10 тысяч населения: высокая - более 60,

низкая - менее 30.

Документы при стойкой утрате трудоспособности:

1. Акт освидетельствования на МСЭК.

2. Статистический талон.

3. Заключение для лечебно-профилактического учреждения.

4. Извещение для предприятия.

5. Выписка в отдел социального обеспечения или в отдел социальной защиты.

6. Справка о решении МСЭК.

Задачей МСЭК является определение группы инвалидности:

3 группа - инвалид может выполнять работу.

2 группа А - может осуществлять надомный труд, Б - не может осуществлять

работу

3 группа - пациент нуждается в постороннем уходе.

5 причин, ведущих к стойкой утрате трудоспособности:

1. 80% - 2-3 группа по общему заболеванию - самые низкие привилегии.

2. Инвалидность по детству.

3. Инвалидность по труду, в том числе профессиональному заболеванию и

травме.

4. Инвалидность, полученная при исполнении служебного долга и военных

действиях.

5. Инвалид Великой отечественной войны.

Тема6: медицинское страхование и социально-экономическая защита трудящихся

Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь развития,

позволивший в 20-60 годы решить задачи социально-гигиенического

благополучия в стране в условиях преимущественно инфекционной патологии. В

течение нескольких десятилетий развитие здравоохранения шло экстенсивным

путем, что было в значительной степени оправдано. Однако в 70-80 годы в

связи с начинающимся эпидемиологическим переходом, новыми условиями

социально-экономического развития страны необходимо было перевести

здравоохранение на новый режим функционирования, но в силу целого ряда

причин это не было сделано. Более того, в последнее десятилетие усилились

те негативные тенденции, которые были связаны с остаточным принципом

финансирования, господством административно-командных методов управления,

уравнительным затратным характером всего народного хозяйства.

Форма хозяйствования в здравоохранении отражала в условиях командно-

административной системы ее основополагающие черты. Эти черты и признаки

достаточно подробно проанализированы в литературе и могут быть сведены к

следующему. Во-первых, это иерархическая многоуровневая подчиненность; во-

вторых, определение на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ

и путей их достижения; в - третьих, текущая координация и текущий контроль

деятельности нижестоящих звеньев; в - четвертых, доведение до лечебно-

профилактических учреждений обязательных к исполнению адресных плановых

заданий, к выполнению которых привязывалась системы оценки и

стимулирования. Все это приводило к следующим последствиям. Это, прежде

всего хроническая нехватка финансовых средства, неэффективное использование

имеющихся ресурсов, недостаточные материальные стимулы, отсутствие

возможности здравоохранению влиять на демографические, экологические,

социально-экономические факторы, определяющие условия жизни людей и

состояние их здоровья.

Можно утверждать, что в 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный

кризис здравоохранения, который проявлялся особенно остро по следующим

направлениям:

1. Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла

приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%.

Более 25% населения ежегодно госпитализируется в больницы, из каждый 100

родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния.

Снизилась средняя продолжительность жизни;

2. Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение

составляли около 10% от ВНП, то теперь они составили менее 3% от ВНП.

3. Кризис материально-технической базы;

4. Кризис кадров.

Принятое в 1989 году "Положение о новом хозяйственном механизме в

здравоохранении" было направлено на преодоление всех этих негативных

моментов. Согласно этому документу предполагалось, что по мере готовности

ЛПУ перейдут на новые условия хозяйствования в 1990-1991 гг. В этом

положении были определены общие принципы и формы работы ЛПУ на основе

применения экономических методов управления и перехода преимущественно к

территориальному принципу управления здравоохранением. Необходимо отметить,

что концепция, заложенная в этом документе, в существенной мере копировала

экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и на

наш взгляд, в малой степени учитывала специфику здравоохранения. В

литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные

стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения.

Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были

правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии

страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона "О медицинском

страховании граждан в Российской Федерации" в значительной степени

радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему

развитию всей системы охраны здоровья населения.

В связи с этим в последнее время появилось значительное количество

публикаций, в которых анализируется в основном необходимость перехода к

медицинскому страхованию. Медицинское страхование, как отмечают многие

авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в

здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны

здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем

жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную

медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня

доходов.

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем

медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на

здравоохранения; децентрализации системы управления фондами

здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в

конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в

сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого

человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в

законе о медицинском страховании.

Естественно, переход к медицинскому страхованию порождает значительное

количество проблем, решение которых становится чрезвычайно актуальным. Так,

в частности, важной проблемой является разработка методик технико-

экономического обоснования соответствующих услуг. Такие методики

необходимы, с одной стороны, страховым медицинским компаниями для

прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей

деятельности, а с другой стороны - органам управления здравоохранением и

Госстрахнадзора РФ для разработки адекватных мер регулирования рынка

страховых медицинских услуг. Для того чтобы создать условия для развития

системы медицинского страхования в нашей стране, как отмечают многие

специалисты, необходимо предварительное решение следующих юридических,

организационных и финансовых задач:

- "вписать" систему медицинского страхования в основные принципы,

структуру и органы управления существующей системы государственного

здравоохранения;

- установить юридический статус застрахованного, страхующихся организаций

и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг;

- разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в

системе медицинского страхования;

- разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую

определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в

системе медицинского страхования;

- предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов

для медицинского страхования, имея в виду участие государства,

предприятий, местных органов власти, населения;

- организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему

арбитража.

Сам механизм страхования объективно отражает присущее рыночным отношениям

свойство неопределенности и возникновения ситуации, которая порождает

большие непредвиденные потери. Страхование является одним из основных

способом, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения

потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении

риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в

перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем

положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя

объединение рисков и их перераспределение.

В то же время возникает своеобразное противоречие. С одной стороны,

страхование отражает природу рыночных отношений, а с другой - в

определенной степени деформирует спрос и предложение медицинских услуг. В

частности, существует серьезное последствие страхования - оно поощряет

человека тратить на медицинские услуги больше, чем при других условиях.

Если человек знает, что страхования компания оплатить 80% стоимости

пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он может остаться и

дальше в ней, хотя фактически уже в этом не нуждается. И он не будет

слишком возражать, если, предположим, больница назначит цену за одни день в

10000 рублей вместо 9000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему

только в 200 рублей. Можно предположить, что и врачи зная, что пациенту не

придется платить полностью по счету, прописывая даже очень дорогое

лекарство с сомнительной эффективностью будут меньше колебаться.

Чем большей эластичностью спроса по цене будут обладать медицинские

услуги, тем эта закономерность будет проявляться в большей степени. В еще

больше степени это противоречие проявиться, когда пациенты совсем не будут

участвовать в издержках по оказанию медицинских услуг.

Необходимо также обратить внимание, на то, что договор страхования

затрагивает поведение людей, которое получило название морального риска.

Даже при наличии возможности объединения и распределения риска страховые

компании могут столкнуть с ситуацией, когда они будут не в состоянии

страховать некоторые виды рисков. Это связано со следующей причиной.

Например, если человек застраховался от угона автомобиля и в случае

свершения этого события должен получить достаточно средства для

приобретения нового, у него может резко упасть интерес к тому, чтобы

запирать двери автомобиля на ключ. Однако если большинство автомобилей

будет угоняться именно по этой причине, то стоимость страхования от угона

для страховой компании будет близка к цене нового автомобиля и вряд ли

можно будет найти желающего получить страховой полис по столь высокой цене.

Одним из путей решения этой проблемы может стать частичное возмещение

ущерба, тое есть если машина будет угнана, то ее владельцу будет возмещена

лишь часть стоимости машины. Таким образом, у владельца все же будет стимул

запирать дверь, причем владелец автомобиля берет на себя часть риска,

который он моет устранить без страхования.

Страхование затрагивает тем самым на только количество медицинских услуг,

то есть спрос, но и деятельность человека по "поддержанию своего здоровья".

Возникает определенная альтернатива между страхованием и стимулированием

различных субъектов рынка медицинских услуг. Чем лучше развито страхование,

тем меньше рыночных стимулов к росту эффективности использования имеющихся

ресурсов; чем хуже развито страхование, тем сильней рыночные стимулы. Можно

легко нарушить баланс между этими сторонами. Баланс может быть сохранен

введением различных ограничений в страховании. Люди не должны быть

застрахованы на 100% расходов на лечение, иначе это полностью ликвидирует

рыночные стимулы. Но они должны быть уверены, что по всем крупным рискам им

придется платить только часть цены.

Некоторые из проблем, связанных с моральным риском, могут быть уменьшены

путем расширения контроля, гарантирующего, что ненужные расходы не будут

произведены. Однако улучшение контроля может увеличивать расходы. Например,

для гарантии, что средствами обеспечиваются только действительно

необходимые операции, некоторые страховые компании в США оплачивают только

операции, проводимые в стационаре. Последствием этого является увеличение

числа операций в больницах, которые с меньшими затратами можно было бы

осуществить в офисах частнопрактикующих врачей.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении

страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств

и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может

быть реализована путем создания в едином порядке специализированного

денежного фонда, в формировании которого принял бы участие, в конечном

счете, каждый гражданин.

В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного.

Социальный характер обязательного медицинского страхования, позволяющий

каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается

неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этой помощи.

Другими словами, богатый платить за бедного. Именно в этом проявляется

принцип общественно солидарности, на котором построена система

обязательного медицинского страхования во многих европейских странах. По

мнению А.В. Телюкова, в демократических государствах вопрос о всеобщей

доступности медицинской помощи основывается на свободном индивидуальной

выборе, то есть является результатом гражданского согласия и имеет под

собой прочную экономическую, социальную и политическую основу. Под

экономической основой он понимает достаточно высокий уровень личных

доходов: готовность перераспределять часть средств в пользу менее удачливых

сограждан органично вытекает из высокого уровня собственного

благосостояния. Социальный фундамент означает, что решения, принимаемы

людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями,

взглядами, концепциями, верованиями. Политической основной общественного

договора являются институты законодательной и исполнительной власти,

которые придают общественному договору форму закона и реализуют его в

политике правительства. При этом и законодательная, и исполнительная власть

подконтрольны избирателям.

Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей

природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на

основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5