Организация здравоохранения

получение займов у коммерческих банков.

Как известно, привлекательность ценных бумаг определяется соотношением их

трех параметров: ликвидности, доходности и риска. Учитывая формирование

системы обязательного медицинского страхования, а также значительное

участие государственного бюджета в сфере здравоохранения, можно

предположить укрепление в ближайшие 2-3 года финансовой базы медицинских

учреждений, а это позволит, на наш взгляд, придать ценным бумагам

привлекательность, прежде всего в аспекте безопасности и ликвидности,

уступая в доходности. Кроме того, при соответствующей пропаганде в

обществе можно сформировать доброжелательное отношение к столь важной

социальной сфере, какой является здравоохранение, и тем самым придать

этим ценным бумагам дополнительную привлекательность.

В отношениях с коммерческими банками дополнительной гарантией

обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости и,

особенно земельных участков, которыми могут располагать государственные

медицинские учреждения, расположенные в районных центрах и небольших

городах.

Кроме таких традиционных способов финансирования, могут быть

использованы и иные способы финансирования здравоохранительной

деятельности, которые могут оказаться заметно выгоднее банковского

кредита. Одним из способов такого финансирования является лизинг. Лизинг

- это операции по размещению движимого и недвижимого имущества, которое

специально закупается лизинговой фирмой, остается ее собственностью, но

отдается в аренду предпринимателям. Обычно лизинг трактуется как

долгосрочная аренда машин и оборудования. В настоящее время по лизингу

можно получить самые разнообразные факторы производства и различное

имущество - от суперсложного до конторского оборудования. Лизинговая

фирма выступает своеобразным посредником между производителями

соответствующего оборудования и его потребителями.

Известно, что лизинг особенно привлекателен при временной потребности в

оборудовании. Предприятия прибегают к нему, если у них нет возможности

использовать кредит для закупки необходимого оборудования. А с учетом

того, что лизинговая сделка не предполагает гарантийного и авансового

залога, предприятия, применяя один и то же капитал, приводят в движение

большее количество ресурсов. Оборудование, полученное по лизингу, не

фиксируется на балансе предприятия, следовательно, не увеличивает его

задолженности, не ухудшает финансового положения.

В настоящее время, когда идет процесс формирования многоукладности в

здравоохранении и существует острая нехватка финансовых средств, создание

лизинговых фирм, на наш взгляд, могло бы заметно улучшить материально-

техническую базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть

государственные лизинговые фирмы, которые могли бы выполнять своеобразную

роль распределителя скудных объемов современного медицинского

оборудования, добиваясь, чтобы оно попало в хорошие руки. К тому же, как

показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно там, где

имеется особенно сложное и редко оборудование, которое обслуживается

лизингодателями лучше, чем это может сделать использующее его

медицинского учреждение.

В экономической литературе встречаются предложения об использовании в

сфере услуг такой специфической формы, как фэкторинг. Фэкторинг - это

обычно осуществляемая на договорной основе покупка требований по товарным

поставкам фэкторинг-фирмой. В результате подобной операции

предприниматель, продающий требования, в течение 2-3 дней получает от 70-

90% суммы требований в виде аванса. Остающиеся 10-30% являются для

фэкторинг-фирмы своего рода гарантийной суммой. Фэкторинг-фирма взимает с

предпринимателя определенные проценты за немедленное предоставление

эквивалента долговых требований, премию за риск и возмещение

административно-управленческих расходов. Фэкторинг эффективен прежде

всего, на производственных предприятиях и оптовых фирмах, соответственно

производящих и сбывающих потребительские товары. Однако нам

представляется возможным в условиях обязательного медицинского

страхования, когда многие предприятия не осуществляют вовремя платежи в

территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а многие из

них находятся на грани банкротства, долговые обязательства предприятий

фондам и страховым организациям могли бы быть проданы фэкторинг-фирмам.

Это обеспечило бы большую равномерность в финансировании медицинских

учреждений.

Таким образом, конкретная структура рынка формируется под влиянием

многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом,

региональные особенности, уровень развития соответствующей

инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти

будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться

рыночные механизмы в охране здоровья населения.

Список использованной литературы.

6. В.Д. Селезнев, И.В. Поляков. Экономические основы воспроизводства

здоровья населения в условиях переходной экономики. Санкт-Петербург,

1996г.

7. В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления

здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.

8. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России.

Санкт-Петербург, 1995г.

9. Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита

граждан в условиях обязательного медицинского страхования.

10. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика

здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-

Петербург, 1997.

11. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях

рыночной экономики, М., 1994.

Тема4: качество

Лекция по социальной медицине.

Согласно концепции ВОЗ различают три аспекта качества: качество

структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской

помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи по оценкам

компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения). Такая оценка

проводится медицинской ассоциацией.

Осуществляемые меры по контролю над качеством медицинской помощи следует

рассматривать также из 3 компонентов: качество структуры, качество

процесса, качество результатов.

По гарантией качества понимают научно-технический уровень помощи, то есть

степень применения имеющихся в настоящее время медицинских знаний,

медицинских технологией при оказании медицинской помощи. Говоря о гарантии

качества надо также говорить о технической оснащенности, безопасности,

удовлетворенности пациентов (с должным учетом личности пациента, его

доверия и комфорта), с учетом экономного использования ресурсов, равенства

возможности получения медицинской помощи для лиц, имеющих разное

экономическое положение.

Три группы критериев качества.

Структура качества.

Это институциональный критерий (постоянный критерий) в состав которого

входят:

1. Оценка зданий и сооружений

2. Оценка медицинской техники

3. Оценка вспомогательной и организационной техники

4. Оценка кадров

5. Оценка различных ресурсов, в том числе и лекарственных

Эти данные можно найти в паспорте учреждения, без этого паспорта

учреждение не может пройти лицензирование и аккредитацию. Для оказания

качественной услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал,

современную технику, специальные ресурсы здравоохранения. Экспертиза

показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации, на

основе следующих документов:

. типовые паспорта зданий и сооружений,

. типовой паспорт оснащения медицинской техникой,

. типовой паспорт оснащения хозяйственной оргтехникой,

. штатное расписание и квалификационные требования к специалистам

(результаты аттестации и сертификации),

. перечень запасов ресурсов необходимых для оказания медицинской

помощи.

В США принята концепция перехода здравоохранения на основу врача семейной

практики (В США выделяется на медицинскую отрасль около 14% от ВНП), так

как чрезмерная специализация привела к ухудшению помощи, снижению

доступности медицинской помощи, и вызвала увеличение расходов государства и

граждан. Семейная медицина в США считается наиболее эффективной и

малозатратной медицинской помощью. Эта программа позволила сэкономить за 2

года несколько десятков миллиардов долларов, которые были вложены в

медицину (из доклада президента конгрессу США).

В России и других слаборазвитых экономических странах, где нет денег на

здравоохранение, поэтому необходим переход на основу семейного врача (в

России выделено 2.9% от ВНП на здравоохранение). Когда в 1993 году ввели

систему обязательного медицинского страхования в России пошло на

здравоохранение 4% от ВНП, в силу того, что налоги не собираются,

продолжается спад в экономике - выделено 2.9% от ВНП. Страхование идет не

как дополнительный источник финансирования, как это было задумано, а как

источник замещающий недостаток бюджетных средств. С учетом этого, можно

предполагать главным станет амбулаторно-поликлиническое звено, а не

стационары. 70% всех расходов идет на стационарную помощь, следовательно

при недостатке ресурсов в здравоохранении держать стационарную помощь

государство просто не сможет. Приватизация стационаров будет в скором

будущем.

Получить лицензию, сертификат - это вопрос жизни и смерти для

специалиста.

Второй компонент качества - качество процесса.

Это технологический критерий, причем он рассматривает медицинскую и

управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно

сложным производством, с применением огромного количества ресурсов,

техники, поэтому возникает необходимость в стандартизации оказания

медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется,

как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-

экономические стандарты, контроль без применения стандартов. В области

управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы,

обеспечивающие процесс управления.

В настоящее время численность медицинского персонала должна сократиться

на 20%, поэтому грядет конкуренция, или просто борьба за выживание.

Критерии результатов.

Это критерии эффективности, которые учитывают показатели объема

деятельности и показатели результативности (медицинские, экономические,

социальные). Набор показателей, связанных с понятием эффективности или

результативности стандартизации не подлежат. Эффективность и

результативность оцениваются путем установления причинно-следственных

отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели.

Например, если в одном отделении показатели летальности составляют 30%, в

соседнем 20%, то нельзя сравнивать эти результаты, надо посмотреть на

контингент больных и другие факторы. Необходимо сравнивать результаты с

однородными данными (по годам, с аналогичными отделениями, с зарубежными

данными др.). Фонд медицинского страхования на себя ответственность за

качество не берет, в случае плохого качества оказания помощи фонд имеет

право лишить лицензии и сертификата соответствующее учреждение.

Медицинская результативность:

. общие показатели исхода:

. выздоровление

. улучшение

. без перемен

. ухудшение

. смерть

. специальные показатели

. показатели результативности для отдельных специальностей

(участковые врачи, невропатологи, хирурги и т.д.)

Экономическая результативность:

. показатели эффективности работы здравоохранения в целом (можно

оценить по показателям младенческой смертности)

. показатели эффективности инвестиционных программ. Существует ряд

мировых организаций, которые вкладывают деньги в развитие офисов

семейного врача, но потом они смотрят на экономический эффект.

. показатели эффективности финансирования. Насколько полно и

качественно используются средства.

. показатели эффективности использования финансовых средств. Как

используется оборудование, техника.

Социальная результативность. Характеризуется 2 группами показателями:

. Микросоциальные показатели - удовлетворенность населения

медицинской помощью. Есть система внутриучрежденческого контроля -

например, проведение анкетного исследования населения.

. Макросоциальные показатели - уровни смертности, рождаемости,

средней продолжительности жизни.

Можно выделить 4 направления контроля качества медицинской помощи, в

зависимости от времени проведения контроля, типа контролирующего органа,

вида экспертизы (экспертиза структуры, и пр), или от глубины.

По времени проведения контроля качества:

. Текущий контроль

. Этапный контроль

По типу контролирующего органа:

. Внутренний контроль - контроль заведующим отделением, главным

врачом

. Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации,

территориальных фондом ОМС, общества потребителя

По направлению экспертизы

. Экспертиза структуры

. Экспертиза технологии

. Экспертиза результативности

По глубине:

. Скрининг контроль

. Комплексная развернутая экспертиза

Различают следующие способы проведения контроля:

1. Изучение медицинской документации: истории болезни, амбулаторные карты,

специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статические отчеты. В

современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед

страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-

экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все

данные, что и статический талон + результаты, которые записывает

экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца

этот талон подается в фонд ОМС.

2. Обход в отделении: медицинский обход и административный обход.

Любая система контроля имеет цель - определение соответствия проводимых

мероприятиях, тому что гарантирует нормативный документ.

Нормативные документы:

. Территориальная программа ОМС

. Перечень медицинских услуг, которые оказывают за счет

государственной или муниципальной системы здравоохранения

. Перечень дорогостоящих операций и приравненных к ним вмешательств,

которые финансируются за счет государственного бюджета

. Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской

помощи

. Медико-экономические и медико-технологические стандарты

Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные задачи

как:

. защита прав пациента в части предоставления им гарантированного

объема и качества медицинской помощи,

. эффективный контроль за использованием финансовых средств,

. создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности,

которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время большое внимание уделяется эффективности выполнения

медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем,

насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа,

которая влияет на конечный результат. Эффективность качества определяется

на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами

может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность

специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являеются

непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах,

которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого

нельзя создать определенный уровень качества.

Лицензирование и аккредитация.

Лицензирование - выдача государственного разрешения медицинскому

учреждению на осуществление, производство определенных видов деятельности и

услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-

профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность

в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и

оснащению. В лицензирование входит: определение противопожарных

мероприятий, санитарно-эпидемиологические показатели (СЭС определяет

санитарные и эпидемические показатели), оценка приборов.

В отличие от лицензирования в процессе аккредитации выявляется

соответствие или несоответствие деятельности учреждений и медицинского

персонала установленным стандартам по оказанию лечебно-профилактической

помощи и медицинских услуг.

Цели аккредитации - защита интересов потребителя и обеспечение

необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС.

Лицензированию и аккредитации подлежать все медицинские учреждения

независимо от форм собственности. Проводятся они лицензионно-

аккредитационной комиссией, которые создаются при органах здравоохранения.

Их деятельность базируется на приказе МЗРФ от 22.06.97. №48. Финансирование

это комиссии идет за счет оплаты процедуры аккредитации, рассмотрения

споров, запрошенных дел. Когда проходят лицензирование, то выдается

лицензия, в которой оговаривается право на ведение деятельности, когда

проходят аккредитацию (проходит каждый медицинский работник) выдают

сертификат.

Процедура аккредитации и лицензирования состоит:

1 этап: предварительное очное лицензирование на основании комплексной

оценки их состояния и показателей работы.

2 этап: аккредитация медицинского персонала. Результаты оценки могут быть

использованы для получения категории.

3 этап: аккредитация диагностической и вспомогательной службы. Результаты

их оценки должны использоваться при аккредитации клинических подразделений.

4 этап: аккредитация клинических служб с присвоением категорий - изучение

документов, форм, анкет и других заключений экспертов.

Сертификат может быть условным: разрешают несколько месяцев поработать,

чтобы устранить результаты. Могут дать сертификат на 1- 3 года.

:

Тема5: Временная нетрудоспособность+страхование

Среди всех направлений работы врача, ведущее значение наряду с диагностикой

и лечением занимает медицинская экспертиза.

В течение последних 5 лет сформированы правовые основы этой деятельности и

частично разработан и утвержден механизм реализации правовых основ

медицинской экспертизы. Все положения в медицинской экспертизе

разрабатываются и утверждаются на основе 37 статьи, главы 2 (Права и

свободы гражданина), которая гласит что каждый имеет право на труд в

условиях, отвечающим безопасности и эпидемическим требованиям. Вторая

статья - 39 ст. - каждому гражданину, гарантируется социальное обеспечение

по возрасту, в случае болезни, инвалидности и т.д. 41 ст. - каждый имеет

право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Второй документ - основы законодательства об охране здоровья. Это

законодательство закрепило все достигнутые успехи в области медицинской

экспертизы (основы заложены с 1938 году) и новые положения. В этом

законодательстве есть разделы медицинской экспертизы (основные 5):

экспертиза временной нетрудоспособности (8 видов), медико-социальная

экспертиза (ст.50) - определяет стойкую нетрудоспособность, военно-

врачебная экспертиза (ст.51),судебно-медицинская экспертиза и судебно-

психиатрическая экспертиза (ст.52), независимая экспертиза (ст.53).

независимая экспертиза проводится в случае несогласия больного и если члены

комиссии не зависят от других органов.

Военно-врачебная экспертиза проводится на базе военкоматов, и определяют

годность к действительной службе.

Раньше медико-социальная экспертиза называлась врачебно-трудовой

экспертизой.

Задачи медико-социальной экспертизы:

1. Установление причины и установление группы инвалидности

2. Определение сроков и объема реабилитации

3. Определение степени утраты нетрудоспособности.

Медико-социальная экспертиза проводится учреждениями медико-социальной

экспертизы, находящимися в ведении министерства социальной защиты. Работают

в этой системы лечащие врачи, специальные работники. Рекомендации МСЭ

обязательны для всех учреждений независимо от форм собственности.

Экспертиза временной нетрудоспособности.

По этой экспертизе разработаны не только документы, но механизмы

реализации.

Трудоспособность (работоспособность) - это возможность выполнять

общественно-полезный труд в соответствии с состоянием организма и

требованиям к производству. Трудоспособность определяется 3 факторами:

патологическим изменениями, функциональным состоянием и социально-

производственными условиями.

Главной задачей ЭВН является обеспечение и определение правильного

трудового прогноза. Это прогноз определяется на основе:

1. Клинико-экспертного определения утраты трудоспособности

2. Учета интересов личности.

3. Учета интересов государства.

Высшая цель любой медицинской экспертизы заключается в сохранении

здоровья, снижения заболеваемости, удлинения трудовой деятельности.

Экспертиза временной нетрудоспособности разработана в приказе № 5 от1995

года. В нем изложены основные положения о ЭВН. Приказ №206 от 19 октября

1994 года, утверждающий инструкцию о порядке выдачи листка

нетрудоспособности.

Приказ №5 на основе ликвидировал ВКК и создал КЭК (клинико-экспертные

комиссии). Отчетность и анализ этой экспертизы поручено органа управления

здравоохранения.

Имеют право проводить ЭВН:

1. Только лечащий врач, работающий в государственных и частных лечебных

заведениях. Для частнопрактикующих врачей необходима лицензия. Лицензия

выдается только в случае, если врач проходил повышение квалификации по

ЭВН.

2. В некоторых случаях - средние медицинские работники - в сельской

местности. Для этого оформляется специальный приказ.

ЭВН лечащие врачи имеют проводить всем гражданам СНГ, но только работающим

и служащим (выдается листок нетрудоспособности). Остальным выдается справка

о временной нетрудоспособности (студентам, военным и т.д.).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5