Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Анализ полученных клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов с психической патологией, выявляет следующие закономерности (данные о коморбидной соматической патологии представлены в главе “Сравнительный анализ социально-демографических и клинических характеристик синдромов гипервентиляциии, Да Коста и раздраженного кишечника”).

У больных с функциональными расстройствами внутренних органов (органными неврозами) выявляется широкий спектр психопатологических нарушений, включающий личностные, невротические (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные) и аффективные расстройства, а также вялотекущую шизофрению. При этом доли пограничных психических и аффективных расстройств, а также наиболее легких форм эндогенно-процессуальной патологии среди всех психических заболеваний у пациентов с органными неврозами достоверно (р < 0.05) превышают аналогичные показатели в общей выборке (таблица 5).

Таблица 5. Психическая патология, достоверно чаще встречающаяся у больных с органными неврозами в сравнении с изученной выборкой в целом.

Сходные данные приводятся в результатах других исследований, в которых установлена высокая частота пограничных психических и аффективных расстройств у пациентов общемедицинской практики, страдающих соматоформными расстройствами [Escobar J.I. с соавт., 1998]. В частности, Brown F.W. с соавт. [1990] отмечают высокую частоту большого депрессивного расстройства (54.6%), генерализованного тревожного (33.6%) и других тревожно-фобических (преимущественно - панического) расстройств (31.1%) среди коморбидной психической патологии у больных с соматоформными расстройствами (в числе наиболее редких указываются маниакальные состояния - 4.2%, а также злоупотребление психоактивными веществами - 4.9%).

Обобщая представленные данные эпидемиологического исследования органных неврозов в общемедицинской практике представляется возможным сформулировать следующее заключение.

Органные неврозы характеризуются высокой распространенностью в общемедицинской практике, достигающей в изученной выборке 11,4%. Наиболее часто встречаются 3 варианта органных неврозов - СДК (4,7%), ГВС (2,1%) и СРК (2,8%), тогда как суммарная доля пациентов с другими органными неврозами составляет лишь 1,8%.

В общемедицинской сети пациенты с органными неврозами накапливаются преимущественно в амбулаторной сети (38,7% от всех пациентов поликлиники) и в значительно меньшей степени среди больных многопрофильного стационара (4,0%).

Пациенты с органными неврозами составляют отдельную группу среди изученных больных общемедицинской практики, отличающуюся более молодым возрастом (в среднем на 5 лет моложе), пропорцией больных женского и мужского пола (примерно 2/1 против 1/1), уровнем образования (достоверно более высокий процент лиц с высшим образованием) и профессиональной деятельности (преобладают лица, занятые высококвалифицированным трудом), достоверно более благоприятными показателями трудоспособности и достоверно более высокими показателями частоты коморбидной пограничной психической патологии и личностных расстройств.

Глава 4.

Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов.

В ряде публикаций (как уже отмечалось в главе “Обзор литературы”) СФР в рамках органных неврозов отождествляются с "конверсионным неврозом" [Freud S., 1971], близким к понятиям соматизированной истерии и “синдрому Брике” [Briquet P., 1859]. Такой подход, впервые сформулированный еще в начале прошлого века H. Eppinger, L. Hess [1910], актуализируется в ряде исследований до настоящего времени [Marie-Gardin М., Collet W., 1985; Mersky H., 1983; Семке В.Я., 1988]. Клиническое сопоставления свидетельствуют о том, что конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений у одного пациента различных органных систем (например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности или координации, расстройства моторики кишечника с диспноэ и т.д.). В рамках концепции конверсии дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат реализации защитного механизма - "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу.

Предложенная F. Alexander [1951] концепция вегетативного невроза, напротив, фокусируется на хронических функциональных (и органических) расстройствах с ограниченной топической проекцией в рамках одного органа (системы). Для определения ограниченных и малоизменчивых по локализации СФР в дальнейшем в рамках исследований функциональных расстройств вводится понятие “органный невроз” и проводится их целенаправленное изучение с учетом особенностей отдельно взятой органной системы [Stekel W., 1927; Smith D., 1962; Freyberger H., 1978 и др.]. При этом, в отличие от конверсионного невроза, анализ патогенетических механизмов “вегетативного невроза” не ограничивается психологическими факторами, а предусматривает возможность сложного взаимодействия стрессовых воздействий, психической и субклинической соматической патологии [Смулевич А.Б. с соавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. 1992; Gwee K. С соавт., 1996; Whitehead W.E., Palsson O.S., 1998].

Рассматриваемая клиническая гетерогенность СФР находит свое отражение и в ряде типологических схем, предусматривающих дихотомическое деление соматовегетативных нарушений в зависимости от полиморфизма и стойкости топической проекции. К ним, в частности, относится предпринятое в работах Cloninger C. с соавт. [1984] деление пациентов с СФР на больных с разнообразными расстройствами с одной стороны и однообразными и стойкими функциональными нарушениями при ограниченном количестве соматических жалоб - с другой. Lipowski Z. [1988] считает целесообразным выделять “ограниченное соматизированное расстройство” из общей группы соматизированных расстройств. Сходным образом Лебедева М.О. [1992] в результате детального анализа клинических характеристик 97 пациентов с СФР в рамках пограничной психической патологии отмечает целый ряд различий, касающихся преморбида, клинической динамики и эффективности различных методов фармакотерапии в подгруппах больных с изоморфными и полиморфными телесными сенсациями.

В соответствии с результатами проведенного эпидемиологического исследования (представленными в главе “Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети”), суммарная доля пациентов с соматоформными расстройствами - (20,1%) включает 2 примерно равные составляющие: больные, квалифицированные в рамках органных неврозов (11,4%; 248 пациентов) и пациенты, страдающие соматизированными истерическими расстройствами (8,8%; 191 пациент). При этом, как уже отмечалось, установлены различные пропорции распределения органных неврозов и соматизированных истерических расстройств в многопрофильном стационаре и городской поликлинике: для органных неврозов это соотношение составило 4% в ГКБ №1 против 38,7% в поликлинике № 171, для соматизированных истерических расстройств - соответсвенно 7,8% против 12,3%.

Дальнейший анализ полученных эпидемиологических данных обнаруживает достоверные различия между указанными подгруппами по большинству оцениваемых социально-демографических и клинических параметров.

В частности, выявляются разные пропорции пациентов мужского и женского пола. Если среди больных с органными неврозами соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2 (29,1% против 70,9% соответственно), то среди больных с соматизированными истерическими расстройствами обнаруживается намного более выраженное смещение пропорции в сторону женского пола, доля которых превосходит долю мужчин почти в 4 раза (19,2% против 80,8%). Значения среднего возраста на момент обследования в рассматриваемых группах пациентов остаются сопоставимыми: 49,2+2,1 для больных с органными неврозами и 48,9+2,4 лет для пациентов с соматизированными истерическими расстройствами.

Показатели уровня образования в свою очередь свидетельствуют об отличии пациентов с органными неврозами от больных с соматизированными истерическими состояниями (таблица 1). Доля больных органными неврозами с высшим образованием достоверно превосходит аналогичный показатель в группе соматизированных истерических расстройств (50,8% против 41,9%; p<0,05). В то же время среди пациентов с соматизированными истерическими расстройствами больше пациентов с неполным (14,7% против 10,5% соответственно; p<0,05) и законченным средним (18,3% против 12,9% соответственно; p<0,05) образованием, чем в группе больных с органными неврозами.

Отдельные достоверные отличия выявляются в показателях профессиональной занятости (таблица 2). Пациентов с органными неврозами отличают более высокие доли лиц, занятых в сфере науки (5,6% против 1,6% в группе больных с соматизированными истерическими расстройствами; p<0,05). В то же время доля пациентов, занятых физическим трудом, оказывается больше (различия на уровне статистической тенденции, р=0,873) в группе соматизированных истерических расстройств, чем в группе органных неврозов (17,2% против 13,7% соответственно). В отношении остальных показателей профессиональной занятости достоверных различий не установлено.

Таблица 1. Распределение показателей уровня образования у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.

Интересно также отметить различия в показателях трудоспособности. С одной стороны, пациенты с органными неврозами значительно реже имеют группу инвалидности по соматическому заболеванию, чем больные соматизированными истерическими расстройствами: 3,2% против 9,1% соответственно (р<0,01). С другой, доля больных с инвалидностью по психическому заболеванию в группе органных неврозов достоверно превосходит аналогичный показатель для соматизированных истерических расстройств: (2,4% против 0%, p < 0,01).

Показатели семейного статуса также обнаруживают различия: доля проживающих в браке среди больных органными неврозами достоверно меньше, чем в группе соматизированных истерических расстройств: (44,2% против 64,7%; p < 0,05).

Таблица 2. Распределение показателей профессиональной занятости у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.

В результате анализа клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с психической патологией и соматической патологией, установлен ряд различий между сравниваемыми выборками.

Распределение диагнозов психических расстройств свидетельствует о сопряженности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с пограничной психической патологией. При этом, как можно видеть из таблицы 3, обнаруживается связь органных неврозов со значительно более тяжелыми психическими нарушениями с тенденцией к длительному, хроническому течению. Так, в группе органных неврозов достоверно больше пациентов с паническим расстройством (44,2% против 64,7%; p < 0,05), агорафобией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), депрессивными состояниями (44,2% против 64,7%; p < 0,05), вялотекущей шизофренией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), тогда как у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами доминируют кратковременные (в среднем менее 3-х месяцев), психогенно или соматогенно обусловленные невротические реакции, протекающие с конверсионной симптоматикой и ипохондрическими фобиями.

Таблица 3. Психическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19