Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Функциональные расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в отличие от СРК, обнаруживают сопряженность с психическими нарушениями тревожно-фобического круга. Так, доли пациентов с признаками патологической тревоги при СГВ и СДК составляют соответственно 86,7% и 82,5%, тогда как при СРК представлены в минимальной пропорции - лишь 30,6%. В то же время среди больных с СРК значительно возрастает доля пациентов с аффективными нарушениями депрессивного круга, достигающая 43,6%. При СДК этот показатель снижается до 16,5% (р<0,01 в сравнении с СРК), а при СГВ приобретает минимальное значение - 8,8% (р<0,01 в сравнении с СРК и р<0,05 в сравнении с СДК).

Явления гипомании, напротив, в наибольшей степени представлены в подгруппе СГВ - 26,7%. При СДК этот показатель снижается до 7,8% (р<0,05 в сравнении с СГВ), а в подгруппе СРК гипоманиакальное состояние квалифицировано только у 2-х пациентов (р<0,05 в сравнении с СГВ и СДК) Более подробный анализ эпидемиологических данных о распределении психопатологических нарушений при изученных органных неврозов не представляется возможным из-за сравнительно малого объема наблюдений в каждой и рассматриваемых подгрупп..

В результате проведенного клинического исследования, выполненного на выборке большего объема, не только получено подтверждение предварительных данных эпидемиологического исследования, но и установлены дополнительные достоверные подтверждения гетерогенности изученных органных неврозов по показателям коморбидной психической патологии (таблица 6).

Как указывалось выше, при СГВ и СДК преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). В выборке клинического исследования доли пациентов с ТФР составили 93,8% для СГВ и 65,2% для СДК.

В то же время установлено различное распределение отдельных симптомокомплексов патологической тревоги. Так, при СГВ ТФР реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), в то время как другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции: агорафобия выявляется у 9,3%, ипохондрические фобии - 16,5%, социальная фобия - 2,1%, явления генерализованной тревоги - 2,1%. У пациентов с СДК выявляются иные закономерности. При столь же высокой представленности панических атак (61,6%), значительно возрастает пропорция пациентов с явлениями агорафобии - 50,0% (р<0,05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями - 58,0% (р<0,05 в сравнении с СГВ). По остальным проявлениям ТФР достоверных различий не обнаружено.

Таблица 6. Коморбидная психическая патология при СГВ, СДК и СРК по данным клинического исследования.

В подгруппе СРК, как и по результатам эпидемиологического исследования, доля ТФР остается минимальной - 16,5%. В то же время следует отметить значительное возрастание доли пациентов с социальной фобией: 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0,05) и 3,6% при СДК (р<0,05).

Аффективные нарушения депрессивного круга, как и по данным эпидемиологической оценки, обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК - 56,5% и минимальна при СГВ - 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение - 17%. При этом обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств. Так, при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений. В сравнении с СГВ при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий - 13,4% против 4,1% соответственно (р<0,05). В свою очередь при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии: 47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом.

Дистимические расстройства, напротив, приблизительно равномерно распределяются при всех трех вариантах органных неврозов: 2,1% при СГВ, 3,6% при СДК и 5,2% при СРК.

Гипоманиакальные состояния обнаруживают противоположные в сравнении с депрессивными закономерности распределения: наиболее часто встречаются в подгруппе СГВ - 29,9%, несколько реже при СДК - 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.

Еще один показатель, определяющий значимые различия между изученными органными неврозами - пропорции невротической и сверхценной ипохондрии. Явления невротической ипохондрии достоверно чаще встречаются при СДК - 19,6% против 2,1% при СГВ (р<0,05) и 5,2% при СРК (р<0,01) В то же время в подгруппе СРК регистрируется максимальная доля больных со сверхценно-ипохондрическими расстройствами - 24,3%. При СГВ явления сверхценной ипохондрии квалифицированы у 12,4% (р<0,05 в сравнении с СРК) больных, тогда как при СДК этот показатель еще ниже и составляет 6,3% (р<0,01 в сравнении с СРК и р=0,267 в сравнении с СГВ).

5.3.2 Нозологическое распределение психических расстройств

Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов (таблица 6).

СГВ формируется преимущественно в рамках невротических реакций - 57,7% наблюдений. При СДК наряду со снижением пропорции невротических реакций до 11,6% отмечается нарастание доли тревожно-фобических расстройств (преимущественно паническое расстройство) - 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0,01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга - циклотимии Здесь и далее для простоты изложения термин циклотимия используется в традиционном значении, сформулированном в МКБ-9 (субпсихотические формы эндогенных аффективных расстройств). (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0,05). У пациентов с СРК выявляются иные соотношения: психические нарушения квалифицируются в рамках личностных расстройств в 4,3%, что достоверно реже, чем при СГВ (57,7%, р<0,001) и СДК (11,6%, р<0,05). В то же время значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0,01 соответственно). Доля пациентов с вялотекущей шизофренией в подгруппе СРК достигает 13,9% - более, чем в 2 раза выше, чем при СДК (5,4%, р<0,05) и почти в 4 раза превосходит аналогичный показатель при СГВ (3,1%, р<0,01) Такие ассоциации в известной мере могут быть уподоблены специфичности взаимосвязей между отдельными органными неврозами и структурой соматической патологии .

Как и в случае коморбидной соматической патологии, психические заболевания у пациентов с органными неврозами могут быть представлены в виде континуума, крайние точки которого задаются СГВ и СРК и соответствуют минимальной (уровень личностных расстройств) и максимальной (эндогенные заболевания) степени тяжести психической патологии. СДК, как и в анализе соматических заболеваний, сохраняет промежуточное положение по этому показателю (уровень синдромально завершенных невротических расстройств тревожно-фобического круга).

5.3.3 Клинические особенности тревожно-фобических и аффективных расстройств при СГВ, СДК и СРК

По данным проведенного клинического анализа установлено, что в большинстве изученных случаев (84,3%) органные неврозы обнаруживают коморбидность с психопатологическими образованиями тревожно-фобического и депрессивного (56,5% и 27,8% соответственно). Как свидетельствуют результаты последующей психопатологической оценки, СГВ, СДК и СРК различаются не только в долях тревожной и депрессивной патологии, но и в психопатологических особенностях, как ТФР, так и депрессивных нарушений.

Синдром гипервентиляции (СГВ; n=97)

Синдром гипервентиляции в изученных случаях представлен признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии (с отрыжкой воздухом), сухим навязчивым кашлем. Для пациентов с СГВ характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов.

Психическая патология у пациентов с СГВ представлена преимущественно симптомами патологической тревоги в структуре панических атак (89,7%, 87 из 97 наблюдений). Причем среди последних выявляется значительное преобладание субсиндромальных (малых по Sheehan D.V., Sheehan K. [1983]) панических атак, симптоматика которых ограничивается 1-3 соматовегетативными симптомами со стороны дыхательной системы и нерезко выраженным чувством страха - клинические особенности, свойственные проявлениям т.н. алекситимической паники (по Kushner M.G., Beitman B.D. [1990]). Подобные редуцированные панические приступы регистрируются у 89% больных СГВ. Средняя их частота в подгруппе СГВ в периоды обострений составляет 4,6+2,2 в неделю. Среди других особенностей панических приступов следует отметить их связь с внешними факторами (т.н. атрибутивные панические атаки по Kyrios M. [1997]). В качестве последних могут выступать психогенные (стрессовые), соматогенные (респираторные заболевания), а также условно патогенные факторы (душные помещения, различные резкие запахи, табачный дым и пр.). В свою очередь синдромально завершенные панические приступы встречаются только у 18 (18,6%) больных и, как правило, также имеют преимущественно атрибутивный характер (спонтанные развернутые панические атаки выявляются лишь у 9,3% пациентов). Частота синдромально завершенных панических атак в подгруппе СГВ в периоды обострений в среднем ограничивается 1,2+0,9 в неделю.

Выступающие в рамках панических атак функциональные нарушения представлены диспноэ с “форсированным” дыханием и/или затруднением вдоха, либо частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 60,8% (59 из 97 пациентов) наблюдениях нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями в области грудной клетки, выраженность которых тесным образом связана с дыханием (болезненность, возникающая при вдохе или выдохе, кашле). Лишь у 4 больных проявления собственно СГВ ассоциируются с СФР иной локализации, прежде всего - кардиалгии, нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия) (3 наблюдения), парестезии и абдоминалгии (1 наблюдение). Причем, сами пациенты как бы отстраненно регистрируют нарушения в деятельности сердца и других органов, тогда как содержание страха и ипохондрических опасений ограничивается изменениями дыхания.

Несмотря на малую представленность депрессивных расстройств (5,2%) следует отметить, что во всех случаях в подгруппе СГВ явления гипотимии обнаруживают сопряженность с выраженными тревожными расстройствами с формированием тревожно-ипохондрической депрессии. В частности, в ряду клинических проявлений циклотимических депрессий (4 наблюдения) на первый план выступают панические атаки и ипохондрические фобии, сопровождающие обострения симптомов СГВ и подчиняющиеся суточному ритму с тенденцией к утяжелению в вечернее время. При этом явления собственно гипотимии, представленные нерезко выраженной апатией, снижением активности, утрированной пессимистической переоценкой степени тяжести соматического страдания, как бы отступают на второй план.

Синдром Да Коста (СДК; n=112)

Симптомокомплекс СДК представлен неприятными ощущениями или болями в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, сочетающимися с лабильностью сердечного ритма (со склонностью к тахикардии, несколько реже - экстрасистолии) и артериального давления (чаще с тенденцией к транзиторному повышению), а также сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм).

В подгруппе СДК, как и при СГВ, преобладают симптомы тревожных расстройств, хотя суммарная доля последних в подгруппе СДК уступает соответствующему значению при СГВ (65,2% против 88,7% при СГВ). Если в подгруппе СГВ регистрируются преимущественно малые панические приступы, то у всех пациентов с СДК, страдающих ТФР, выявляются клинически завершенные формы панических атак - 39,3% (против 9% при СГВ; р<0,01). Причем в 26,8% (30 пациентов) из указанных 39,3% панические атаки оцениваются как спонтанные, не имеющие непосредственной связи со средовыми факторами. Также значительно возрастает и частота синдромально завершенных панических приступов в периоды обострений СДК, достигающая в среднем 3,5+0,7 в неделю (против 1,2+0,9 в неделю при СГВ).

В отличие от СГВ, при котором функциональные расстройства в структуре панических атак ограничиваются изменением частоты и глубины дыхательных движений с чувством неполноты вдоха, СФР при СДК более полиморфны: наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии на высоте тревожного приступа, формируются полиморфные кардиалгии, включающие прокалывающие, сжимающие, давящие болевые ощущения за грудиной, в левой половине грудной клетки, а также в левой подлопаточной области. Также нередко (65 пациентов) отмечается иррадиация болевых ощущений в левое плечо и область спины. У 34 пациентов обострения симптомов СДК обнаруживают сопряженность с ощущениями головокружения, чувством слабости либо мышечного напряжения.

Как уже отмечалось ранее, при СДК депрессивные состояния выявляются у 19 пациентов (17,0%). Из них у 15 больных (13,4%) квалифицируются эндогенные депрессии легкой или умеренной степени тяжести в рамках циклотимии, у остальных 4-х имеют место дистимические расстройства. Как и при СГВ, у пациентов с СДК, страдающих циклотимией, формируются тревожно-ипохондрические (соматизированные) депрессивные состояния: нерезко выраженные явления гипотимии (подавленное, депрессивное настроение, снижение активности) перекрываются выраженными тревожными расстройствами и СФР с преобладанием симптомов кардионевроза. Депрессии также отличаются инвертированным патологическим суточным ритмом в выраженности симптоматики - отчетливое снижение настроения с нарастанием тревожных опасений ипохондрического содержания, сопряженных с усугублением симптомов СДК, паническими атаками. В рассматриваемых случаях клиническая картина СДК расширяется за счет присоединения соматовегетативных нарушений, свойственных эндогенным депрессиям - снижение аппетита, потеря в весе, нарушения сна с признаками ранней инсомнии. В отличие от классических витальных депрессий идеи самообвинения, самоуничижения не формируются. В сознании пациентов доминируют непреходящие тревожные опасения возможной сердечно-сосудистой патологии с угрозой для жизни или инвалидизации, утрированной пессимистической оценкой собственных перспектив.

Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)

Клиническая картина функциональных расстройств при СРК складывается из нарушений моторной функции кишечника (изменения частоты и консистенции стула - диарея, запоры), сопряженные с абдоминалгиями, ощущением дискомфорта в области живота. Причем аномальные телесные сенсации в проекции кишечника, как правило, возникают одновременно с позывами на дефекацию и облегчаются после дефекации. Для пациентов с СРК также характерны жалобы на ощущение неполного освобождения толстой кишки, выделение слизи, чувство распирания или расширения кишечника. В большинстве наблюдений выявляются объективные признаки дисфункции нижних отделов ЖКТ, включая умеренно вздутый живот, а также болезненность и напряжение по ходу толстой кишки при пальпации.

У пациентов с СРК, также как и в подгруппе СДК, обнаруживаются спонтанные и синдромально завершенные панические приступы. Однако, психопатологическая структура этих приступов приобретает больше сходства с проявлениями панических атак при СГВ: явления пароксизмальной тревоги при СРК выступают в рамках алекситимической паники без признаков витального страха и когнитивной тревоги. Частота панических атак при СРК достигает в среднем 2,9+0,6 в неделю: показатель, сопоставимый с СДК (3,5+0,7) и достоверно превосходящий значение при СГВ (1,2+0,9).

Симптоматика панических приступов у больных с СРК достаточно мономорфна и ограничивается соматовегетативными нарушениями со стороны толстого кишечника, включающими абдоминалгии (спастические, стягивающие, режущие боли в области живота), сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, “бурления” в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный и жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника), вариантов с преобладанием запоров, у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется. Как и в случае СГВ, сопутствующие нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно и выявляются лишь у 4 из 19 пациентов с паническим расстройством.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19