Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Выборку исследования составили 324 пациента (97 больных с СГВ, 112 - с СДК и 115 с СРК) (таблица 1). Соотношение пациентов мужского и женского пола в изученной выборке не обнаруживает достоверных различий в сравнении с данными эпидемиологического исследования (36,7% и 29,1% мужчин соответственно). При этом средний возраст больных изученной выборки оказался несколько моложе, чем в выборке эпидемиологического исследования: 46,2 ± 2,4 против 49,2+2,1 лет соответственно. Однако указанные различия не достигали степени статистически достоверных и оставались на уровне статистической тенденции (р = 0,178).

Распределение показателей уровня образования и профессиональной занятости также обнаруживают лишь незначительные расхождения по отдельным параметрам, недостаточные для утверждения о наличии достоверных различий между рассматриваемыми группами пациентов (таблицы 1 и 2).

Среди представленных параметров достоверные различия (р<0,05) установлены только при сравнении долей не работающих пациентов (выше в изученной выборке на 2,0%). На уровне статистической тенденции различаются процентные показатели научных работников (разница 1,2%, р=0,635).

В результате анализа долей инвалидов достоверных различий между изученной и эпидемиологической выборкой больных органными неврозами не установлено. Доли инвалидов II группы как по соматическому (3,5%), так и психическому (2,8%) заболеванию в изученной выборке лишь несколько выше соответствующих значений, полученных в эпидемиологическом исследовании (3,2% и 2,4%). Указанные различия не достигают степени стастически достоверных.

Таблица 1. Уровень образования у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.

Таблица 2. Показатели профессионального статуса у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.

Сравнительно более выраженные различия установлены в показателях распределения коморбидной органным неврозам психической патологии (таблица 3).

Таблица 3. Коморбидная психическая патология у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.

Достоверные статистические различия установлены по нескольким показателям. В частности, в изученной выборке реже регистрировались астенические расстройства (7,4% против 12,2% в эпидемиологической выборке) и не квалифицировано ни одного случая обсессивно-компульсивного расстройства, нервной анорексии и булимии, доли которых по данным эпидемиологической оценки составили 0,3%, 4,5% и 2,9% соответственно. С другой стороны, на уровне статистической тенденции чаще квалифицировалось паническое расстройство (10,8% против 6,4% в эпидемиологической выборке), агорафобия (8,0% против 6,5%), ипохондрические фобии (8,0% против 6,6%), а доля депрессивных расстройств (13,3) статистически достоверно (р < 0,05) превышала аналогичный показатель эпидемиологического исследования (7,8%). Можно предполагать, что в специализированных клиниках накапливаются пациенты с наиболее длительными формами органных неврозов, характеризующиеся несколько иным спектром коморбидных психических расстройств. Однако, подтвердить данное предположение не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений.

В рамках настоящего клинического исследования изучалась связь манифестации органных неврозов с соматической патологией. В результате такой оценки установлено, что в изученной выборке формирование органных неврозов при соучастии соматической патологии происходило у большинства пациентов: 220 из 324, 67,9%. Распределение соматической патологии на момент манифестации органных неврозов, установленной ретроспективным методом оценки, представлено в таблице 6.

Таким образом, полученные показатели в большинстве своем согласуются с результатами эпидемиологической оценки, представленными в предыдущей главе. Установлен лишь незначительное число показателей, характеризующихся достоверными различиями, которые, по-видимому, отражают некоторое расхождение в характеристиках пациентов учреждений общего профиля и специализированных клиник, в которых был отобран материал для клинической оценки органных неврозов. В целом представленные различия представляется возможным рассматривать вне рамок клинически и статистически значимых, а материал исследования оценивать как репрезентативный в сопоставлении с общими характеристиками пациентов общемедицинской практики, страдающих органными неврозами.

Таблица 6. Формирование органных неврозов и соматическая патология (данные анамнеза).

ГЛАВА 3.

Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети.

По современным эпидемиологическим оценкам соматоформные расстройства характеризуются высокими показателями распространенности. В частности, как указывают Kaplan и Sadock [2000], доля лиц с соматоформными расстройствами (СФР) в населении оценивается от 0,2 до 2,0%. В результате оценки за период 6 месяцев показатель распространенности СФР в населении достигает 21,9% [Ritsner M. с соавт., 2000].

Распространенности СФР в общемедицинской практике посвящено множество эпидемиологических оценок. Большое международное эпидемиологическое исследование ВОЗ было выполнено [Gureje O., Simon G.E., 1999] на материале 25916 пациентов общемедицинской практики (15 клинических центров из 14 стран) в соответствии со сравнительно жесткими критериями диагностики расстройства - минимум 4 симптома СФР у пациентов мужского пола и минимум 6 - у больных женского пола. В соответствии с указанными критериями распространенность соматоформных расстройства составила 21,0%. Сходные показатели приводятся в других больших исследованиях: 22,9% по данным Golding J.M. с соавт. [1992], полученными при изучении 1732 больных общемедицинской практики с применением критериев DSM-III-R; 21,3% по результатам обследования 1559 больных общемедицинской практики по критериям МКБ-10, выполненного Garcia C. J. с соавт. [1998]. На материале 191 пациента, последовательно обратившегося за помощью к семейному врачу, Fink P. с соавт. [1999] оценивают распространенность соматоформных расстройств в 22,3% по критериям МКБ-10 и 30,3% по критериям DSM-IV (из расчетов исключались больные, квалифицированных как “неуточненное соматизированное расстройство”). Сходные показатели получены в работах Weich S. с соавт. [1995] - 21,3% и Katon W. с соавт. [1990] - 20,2%. Причем, как указывается в цитируемых публикациях, пациенты с СФР встречаются преимущественно в амбулаторной сети, тогда как в исследованиях, выполненных в условиях стационаров общего профиля доли больных с СФР существенно снижаются. Так, по данным Snyder S. и Strain J.J. [1989] распространенность СФР (по критериям DSM-III) у пациентов соматического стационара за период оценки с 1980 г. по 1987 г. составляет 1.8% на момент консультативного осмотра при поступлении и 2,6% на момент выписки из стационара.

Несмотря на несомненные достовинства приведенных выше и целого ряда других исследований, выполненных с применением современных диагностических критериев и на больших выборках, представленные данные отражают, как правило, распространенность отдельных симптомов или комбинаций определенного числа симптомокомплексов СФР (в соответствии с критериями, принятыми в тех или иных работах), без учета специфических демографических показателей и синдромальной структуры, отражающих клинические особенности СФР, формирующихся в рамках отдельных органов или систем.

Данные, полученные с применением органного (синдромального) подхода способствуют более точной эпидемиологической оценке СФР, выступающих в рамках самостоятельных клинических заболеваний, определяемых как органные неврозы.

В частности, симптомокомплексы, соответствующие понятию синдрома Да Коста (СДК, кардионевроз), встречаются в населении с частотой 21-56% [Morris С., 1991]. Невротические кардиалгии, сопровождающиеся кардиофобиями, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца [Katon W., 1990], у 10-61% пациентов, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически незначимый стеноз коронарных артерий) [Marchandise B. с соавт., 1978; Proudfit W. с соавт., 1966; Bass С. с соавт., 1983], а среди пациентов, поступающих в отделения скорой медицинской помощи с подозрением на ургентную медицинскую патологию, доля больных с кардионеврозом составляет 69% [Wulsin L. с соавт., 1988].

Распространенность синдрома гипервентиляции (СГВ) оценивается в 5-10% в населении [Земцовский Э.В., 1998]. Отмечается, что СГВ страдает каждый 8 пациента на приеме у пульмонолога [Lum L.C., 1975].

Встречаемость синдрома раздраженного кишечника (СРК) в населении достигает 20% на протяжении жизни и в 8%-19% на момент эпидемиологического исследования [Drossman D.A., 1994]. В соответствии с современными данными СРК диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами со стороны ЖКТ [Thompson W. с соавт., 1999], у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам [Harvey R.F. с соавт., 1983], а также у 13-52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение [Walker E. с соавт., 1990].

Таким образом, в современной литературе имеются лишь отдельные сведения о распространенности органных неврозов у больных общемедицинской практики. В то же время практически полностью отсутствует информация о структуре коморбидности органных неврозов с психической и соматической патологией.

Для изучения этих недостаточно исследованных аспектов рассматриваемой проблемы представлялось целесообразным изучить эпидемиологические характеристики органных неврозов (как в целом, так и отдельных клинических типов) у пациентов крупной больницы, структура которой предусматривает наличие отделений различного профиля (терапевтических, хирургических, гинекологических и т.д.) и участка городской поликлиники. Такое исследование будет способствовать разрешению ряда как теоретических, так и практических задач. В частности, изучение рассматриваемых психосоматических состояний на эпидемиологическом уровне позволит уточнить целый ряд факторов, способных оказывать влияние на формирование органных неврозов, включая перенесенные и актуальные психические и соматические заболевания, а также социальные (образование, социальное положение, трудовой и семейный статус, уровень доходов) и демографические показатели (пол, возраст). Кроме того, исследование распространенности органных неврозов будет способствовать определению потребности больных соматического стационара в психиатрической помощи, психофармако- и психотерапии, разработать организационные формы помощи этому контингенту больных.

Для решения указанных задач проведено клиническо-эпидемиологическое обследование (методика изложена в главе “Методы и материалы исследования”) пациентов крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова, главный врач - О.В. Рутковский) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач - Э.С. Попова).

Фактически обследован 2181 пациент (1261 женщина и 947 мужчин), из них 1718 пациентов ГКБ № 1 (982 женщины, 736 мужчин) и 463 пациента поликлиники № 171 (279 женщин и 184 мужчины). Средний возраст пациентов составил 54,10,8 года. Причем пациенты поликлиники оказались достоверно старше больных ГКБ № 1 (57,30,5 против 53,70,7 - U тест Манна-Уитни, p<0,01). В свою очередь женщины были старше мужчин (57,20,9 против 49,70,5 - U тест Манна-Уитни, p<0,0000001).

Более трети (35%) пациентов имели высшее образование: с полным высшим - 720 наблюдений (33%) (с неполным высшим образованием: 44 наблюдения - 2%). Среднее специальное образование получили 523 пациента (24%), среднее, неполное среднее и начальное образование - 436 (20%), 262 (12%) и 196 (9%) больных соответственно.

Немногим меньше половины пациентов - 934 (42,8%) - не была занята трудовой деятельностью. Инвалидность по соматическому заболеванию имели 528 пациентов (24,2%). Из них у 29 (1,3%) установлена первая группа, у 499 (22,9%) - вторая, и у 35 (1,6%) - третья. 15 больных (0,9%) имели инвалидность по психическому заболеванию (у всех была вторая группа). 646 (29,6%) пациентов получали пенсию, 223 (10,2%) не работали без оформления инвалидности Число неработающих (1047 наблюдения) было несколько меньше, чем общее число больных, имевших инвалидность, пенсионеров и безработных (1167 больных), поскольку часть из них продолжали трудовую деятельность..

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19