Бронхиальная астма и ее профилактика

Когана и др. И тем не менее до настоящего времени проблема бронхиальной

астмы является, по-видимому, наиболее сложной, далеко недостаточно

изученной и требует самого пристального внимания среди многочисленных

проблем практической аллергологии. Одной из основных задач практического

здравоохранения является своевременная диагностика бронхиальной астмы. В

постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо руководствоваться тезисом

о том, что "все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать

астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное".

Итак, в соответствии с принятой концепцией, бронхиальная астма - это

хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся

обратимой бронхиальной обструкцией (БО) и гиперреактивностью бронхов (ГРБ).

Воспалительная природа заболевания, связанная с воздействием специфических

и неспецифических факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки

бронхов, инфильтрации клеточными элементами, прежде всего эозинофилами,

дисфункции ресничек мерцательного эпителия, деструкции эпителиальных клеток

вплоть до десквамации, дезорганизации основного вещества, гиперплазии и

гипертрофии слизистых желез и бокаловидных клеток. В воспалительном

процессе участвуют также другие клеточные элементы, в том числе тучные

клетки, лимфоциты, макрофаги.

С позиций клинициста, бронхиальная астма - заболевание,

характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, которое

приводит к гиперреактивности бронхов, бронхиальной обструкции и

респираторным симптомам (эпизоды кашля, одышки, хрипов, тяжести в грудной

клетке, особенно ночью и/или рано утром).

Длительное течение воспаления приводит к необратимым

морфофункциональным изменениям, характеризующимся резким утолщением

базальной мембраны с нарушением микроциркуляции, и склерозу стенки бронхов.

Основным патофизиологическим признаком служит наличие ГРБ, являющейся

следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемой

как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам,

индифферентным для здоровых лиц. Под специфической ГРБ понимают повышенную

чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам, под

неспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

В ответ на воздействие специфических и неспецифических стимулов

формируется БО, которая характеризуется бронхоконстрикцией, отеком

слизистой, дискринией и, в конечном итоге, склеротическими изменениями.

Процесс диагностики бронхиальной астмы требует понимания тех

процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни: врач должен уметь

распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического

обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса.

Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми

эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое

воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится

постоянно чувствительным или гиперреактивным. При воздействии различных

стимулов (триггеров) и при наличии гиперреактивности наступает обструкция

бронхиального дерева, возникают обострения (или приступы) болезни,

проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавления в груди и затрудненным

дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже

угрожающими жизни. Таким образом, бронхиальная астма - это хроническое

персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости

от степени тяжести заболевания.

В настоящее время наиболее важным предраспологающим к астме фактором

считается атопия - врожденная наследственная склонность к аллергическим

реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в

развитии болезни, - это домашний пылевой клещ, животные, тараканы, пыльца и

плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста,

является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить

к бронхиальной астме могут химические и воздушные поллютанты. Развитию

астмы нередко способствуют респираторная вирусная инфекция, недоношенность

и плохое питание.

Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные,

аэрополлютанты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут

вызывать обострения бронхиальной астмы, поэтому их также называют

триггерами. Кроме того, триггерами являются дым от сжигания дерева,

физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений),

чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух,

изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной

астмой могут иметь значение один или несколько триггеров. Исключение

контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения

дыхательных путей. Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких

симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и

кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами

по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не

могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая

анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия

одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения

бронходилататоров может означать, что врач имеет дело с бронхиальной

астмой. приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы.

Если больной отвечает "да" на любой из вопросов, следует подозревать

астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных

симптомов.

Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не

выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким

образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз

астмы. При клиническом обследовании во время приступа могут определяться

симптомы бронхиальной астмы и сопутствующие внелегочные проявления аллергии

Необходимо учитывать, что раннее лечение больного аллергологом может

привести к значительному улучшению или полному выздоровлению примерно в 80%

случаев, тогда как более позднее вмешательство обеспечивает хорошие

результаты менее чем в 50% случаев.

Однако трудности в разрешении проблемы астмы не сводятся только к

организационным вопросам. Даже при обеспечении возможности

специализированной аллергологической помощи в полном объёме далеко не во

всех случаях аллерголог может с уверенностью гарантировать успех лечения.

Причиной этого являются прежде всего сложность этиологии и патогенеза

заболевания, вариабельность их от случая к случаю, отсутствие общепринятых,

научно подтверждённых трактовок некоторых деталей патогенеза и в связи с

этим разногласия в оценке ряда методов терапии, в частности, специфической

гипосенсибилизации бактериальными аллергенами.

Таким образом, все теоретические и практические попытки выработать

определённые рекомендации для профилактики и лечения бронхиальной астмы

привели прежде всего к выводу о полиморфизме проявлений этого заболевания.

Отсюда ряд зарубежных учёных оценили астму как синдромное понятие.

В соответствии с определением А. Д. Адо и П. К. Булатова бронхиальную

астму следует считать аллергическим заболеванием, обязательным признаком

которого является удушье, вызываемое бронхоспазмом, гиперсекрецией и отёком

слизистой оболочки бронхов. Различные варианты этого заболевания имеют

сходную клиническую черту - экспираторную одышку, протекающую более или

менее приступообразно, связанную с диффузным нарушением бронхиальной

проходимости и сопровождающуюся характерной аускультативной картиной в виде

удлинения выдоха и наличия сухих хрипов. Эти клинические проявления,

вариабельные сами по себе, имеют во всяком случае в начальном периоде

болезни аллергический патогенез. Иногда в клинике встречаются проявления,

внешне близкие таковым при бронхиальной астме, но не связанные с

аллергическим процессом в тканях бронхиального дерева. Такие случаи могут

быть отнесены к группе астмоидных синдромов. Примером может быть

рефлекторный бронхозпазм при раке бронха или инородном теле, бронхоспазм

при карциноидном синдроме.

Множественность причин заболевания и необходимость их выявления для

назначения целенаправленной этиотропной терапии с давних пор ставили перед

врачами вопрос о необходимости классификации, основанной на этиологическом

принципе. Однако процесс создания такой классификации оказался на редкость

затяжным и сложным, так что и по настоящее время не существует общепринятой

классификации.

Наибольшее распространение за рубежом получила классификация,

предложенная Rackemann в 1918г. Автор предлагает деление бронхиальной астмы

на две группы: extrinsic (экзогенная, происходящая извне) и intrinsic

(эндогенная, обусловленная внутренними факторами). К первой группе он

относит те случаи, в которых заболевание вызывается экзогенными

неинфекционными аллергенами, ко второй - случаи, обусловленные наличием

хронического инфекционного процесса в бронхиальном дереве, очагов

хронической инфекции (синусит, тонзиллит), а также рефлекторные формы

бронхоспазма при полипозе носа, инородных телах и опухолях бронхиального

дерева и, наконец, так называемую психосоматическую форму астмы.

Методика массажа. Массируют воротниковую область, спину, затем грудную

клетку, дыхательную мускулатуру (грудино-ключично-сосцевидные, межреберные

мышцы, мышцы живота). Сильный массаж мышц спины (особенно паравертебральных

областей). Положение лежа на кушетке с приподнятым ножным концом.

Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс 15-20 процедур в сочетании с

оксигенотерапией, ЛФК, прогулками, ездой на велосипеде. Массаж проводится

до выполнения физических нагрузок.

Классификация Бронхиальной астмы. Бронхиальную астму классифицируют по

этиологии и степени тяжести. По этиологии выделяется:

. атоническая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая);

. неатопическая (эндогенная, неиммунологическая) астма.

Под атопическим механизмом развития болезни подразумевают

иммунологическую реакцию в ответ на воздействие аллергена, опосредуемую

специфическим иммуноглобулином Е. У детей этот механизм развития болезни

является основным. Показано, что атопия может наследоваться более чем в 30%

случаев.

Под неатопическим вариантом подразумевают заболевание, не имеющее

механизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковыми

агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма

арахидоновой кислоты (аспириновая астма), эндокринные и нервно-психические

расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза

дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной

природы. Механизмы формирования этой формы заболевания до конца не изучены.

В последние годы особое значение в формировании неатопической бронхиальной

астмы придается загрязнению атмосферы продуктами деятельности человека, в

том числе диоксидами азота и серы, озоном.

По нашим данным (Лещенко И.В., 1997 г.), имеется корреляционная связь

между частотой симптомов бронхиальной астмы и содержанием NО2 и СО в

атмосферном воздухе ( r =0,64).

По степени тяжести течения выделяют легкую (1 и 2 ступени),

среднетяжелую (3 ступень) и тяжелую (4 ступень) бронхиальной астмы. По

стадии заболевания каждая из форм подразделяется на:

1. Предастму. К этой стадии могут быть отнесены различные формы

аллергических поражений носа и придаточных пазух, острые, затяжные и

хронические заболевания бронхов и лёгких, при которых при клиническом

и аллергологическом обследовании могут быть выявлены признаки

сенсибилизации;

2. Стадию приступов, которые могут быть различной силы – лёгкие, средней

тяжести и тяжёлые;

3. Стадию астматических статусов, под которыми понимаются тяжёлые

длительные состояния экспираторного удушья, сопровождающиеся более или

менее выраженной гипоксией и нередко сердечной правожелудочковой

недостаточностью. Строгая последовательность этих трёх стадий в

развитии заболевания не обязательна. Так, стадия предастмы более чётко

обычно определяется у детей. У взрослых же больных она часто выпадает

или проходит незамеченной. И, конечно, далеко не все случаи

бронхиальной астмы проходят стадию астматического статуса; в

частности, при атопической астме статусы вообще встречаются редко.

Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса

функциональных и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть

и продолжительность приступов диспноз, а также состояние больного в

периоды, свободные от приступов. Обострения, приступы бронхиальной астмы

также следует классифицировать по степени тяжести (таб. 1).

Клинические критерии оценки степени тяжести течения бронхиальной астмы.

Таблица 1

|Лёгкое |Среднее |Тяжёлое |

|Обострения не чаще 2 раз|Обострения 3 -5 раз в |Непрерывно - |

|в год, купирование |год, возможны |рецидивирующее течение, |

|симптомов не требует |астматические состояния,|астматические состояния,|

|парэнтерального введения|купирование требует |для купирования |

|лекарственных |парэнтерального введения|симптомов обострения |

|препаратов. |препаратов, в т. ч. |требуется парэнтеральное|

| |глюкокортикоидных |введение препаратов. |

| |гормонов. |Нередко постоянная |

|В фазу ремиссии | |глюкокортикоидная |

|кратковременные |В фазу ремиссии возможны|терапия. |

|затруднения дыхания не |затруднения дыхания чаще| |

|чаще 2 раз в неделю, |2 раз в неделю, ночные | |

|ночные симптомы не чаще |симптомы чаще 2 раз в | |

|2 раз в месяц. |месяц. | |

|Максимально достижимые | |Максимально достижимые |

|уровни ПОС, ОФВ1 - 80%, |Максимально достижимые |уровни ПОС, ОФВ1 - 60%, |

|суточная изменчивость - |уровни ПОС, ОФВ1 - |суточная изменчивость - |

|20% |60-80%, суточная |30% |

| |изменчивость - 20-30% | |

Принципы комплексного индивидуального лечения больных бронхиальной астмой.

Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:

. фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения,

стратегическая в фазе ремиссии);

. тяжести течения;

. клинико-патогенетического варианта;

. возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний.

Показания для госпитализации:

. тяжелые формы бронхиальной астмы в фазе обострения;

. средней степени тяжести в фазе обострения;

. больные с впервые установленным диагнозом;

. астматический статус.

Лечение в поликлинике:

. больные бронхиальной астмой в фазе нестабильной ремиссии;

. больные бронхиальной астмой в фазе стабильной ремиссии, в т.ч.

стойкой для проведения элементов стратегической терапии;

. больные бронхиальной астмой легкой степени тяжести.

Комплексное лечение состоит из 3 частей:

1. Элминационной терапии, направленной на устранение

причиннозначимых факторов внешней среды. Элиминационные

мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на

устранение причиннозначимых факторов из окружения больного,

предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной

диеты.

2. Патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая

тренирующую терапию. Патогенетическая (базисная) и

симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом

тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного

клинически выраженного инфекционного воспаления и включает

введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств,

противоинфекционных препаратов в случае активного клинически

выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

3. Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим

вариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии

(фаза ремиссии). Основное значение тренирующей терапии должно

уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и

уменьшения дозы лекарств.

Лекарственно лечение.

Должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению

максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

При лечении больных бронхиальной астмой с течением болезни средней

тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и

мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат

(интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция

(нифедипин).

Применяются для лечения бронхиальной астмы и внелегочных проявлений

аллергии. Необходимо помнить:

. препараты оказывают профилактическое действие и не обладают

бронхорасширяющим эффектом;

. полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней

систематического применения;

. необходимо длительное использование (3 - 4 месяца и более)

безопасность для больного.

Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам

(противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного

действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое

и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет,

бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного

действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с

применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизации

состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики:

короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин,

клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол;

холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.

Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс,

комбипэк.

Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные

теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт,

теодур.

Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных

аллергических заболеваний, часто сочетающихся с бронхиальной астмой,

перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин,

астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих

препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития

терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном

применении.

Антибиотики не являются обязательными в лечении больных бронхиальной

астмой. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации

инфекционного воспаления органов дыхания. Больным бронхиальной астмой

противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой

аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо:

. при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы,

развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического

бронхита.

. в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР

органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой

грибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны,

макролиды, линкомицин, цефалоспорины.

Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин,

тималин, антилимфоцитарный глобулин.

Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды

(альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.

Ступенчатый подход к лечению астмы.

Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи

больным бронхиальной астмой, является степень тяжести болезни на данном

этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести,

обозначаемой как соответствующая ступень.

1 ступень - лёгкое эпизодическое течение. Астму этого течения следует

лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения.

Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При

недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики

короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются

профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном.

Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды

обострения.

2 ступень - легкое персистирующее течение. Астма характеризуется более

отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей

симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего

воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные

средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок.

Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует

купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по

потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

3 ступень - течение средней тяжести. Характеризуется существенной

вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно

легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей,

поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более

индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется

весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы

заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные

противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые

ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих

доз.

В целях контроля над ночными симптомами показано использование

бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего

препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и

переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии,

что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренно

выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2

адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные

ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и

длительности требует для купирования однократного или повторного

парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной

эффективности - ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.

4 ступень - тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным

рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь

значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к

инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений,

ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется

сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с

минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной

нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных

достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз

системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой

бронхиальной астмы является снижение потребности в ГКС, что достигается

путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических

препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно

выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в

сутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения

дополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей

дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение

частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика

данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая

тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

В соответствии со ступенчатым подходом лечения бронхиальной астмы

по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить

интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия

лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень

вниз).

Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.

Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения)

необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей

ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.

Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и

немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными

показаниями и противопоказаниями.

Больные бронхиальной астмой должны находиться на диспансерном учёте

у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с

пульмонологом и др. специалистами (аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом),

решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение

больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно - курортное лечение больных бронхиальной астмой.

Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого

и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях

ФВД. Бронхиальная астмя тяжёлого течения, гормонозависимый вариант,

являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико - функциональный эффект

у большинства больных бронхиальной астмой. При отсутствии эффекта в местных

условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение

в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики.

Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-

Куль) показано больным с атопическим вариантом бронхиальной астмы и может

проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра,

Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с

инфекционно - зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными

процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами,

трахеобронхитами).

Заключение.

От процесса дыхания зависят все процессы жизнедеятельности

организма. Дыхательный процесс – это очень тонкая и сбалансированная

система поглощения кислорода из атмосферы, которая сильно подвержена

внешнему воздействию.

Болезни дыхательной системы очень опасны и требуют серьезного подхода

и по возможности полного выздоровления больного. Нужно обращать

пристальное внимание на профилактику болезней дыхательной системы, чтобы не

вызвать хронических заболеваний. Запускание таких болезней может привести к

тяжелым последствиям вплоть до летального исхода.

Список литературы

1. Янченко А., Учебник массажа.СПб, 1911

2. Массаж. Под редакцией Й.Кордеса, П. Уибе и др., Медицина, 1983г.

3. Дубровский В.И., Дубровская Н.М. Практическое пособие по массажу.

М.,1993 г.

4. Н.П. Наумов, Н.Н. Карташов "Зоология позвоночных"

5. К. Шмидт-Ниельсен "Физиология животных" (перевод с английского

М. Д. Гроздовой)

6. "Основы Физиологии" под редакцией П. Стерки перевод с

английского Н. Ю. Алексеенко.

7. Гребнев А.Л., Шептулин А.А. "Основы общего ухода за больными"

8. Баешко А.А., Гайдук Ф.М. "Неотложные состояния"

9. Энциклопедия "Сам себе доктор: как оказать первую медицинскую

помощь в различных условиях до прибытия врача"

10. Войткевич Г.В., "Развитие жизни на земле".

-----------------------

[pic]

Газообмен в легких и тканях. Рисунок 3

[pic]

Оболочка носовой полости со слизистыми и железистыми клетками. Рисунок 1

[pic]

Легочные пузырьки (схема). Рисунок 2

[pic]

Легкие здорового (слева) и курящего (справа). Рисунок 4

Страницы: 1, 2, 3