Медицинское страхование в России, проблемы его развития

др.);

- определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской

помощи, для разных категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за

выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны

рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны

обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе

интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя

управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между

затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с

увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям,

участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и

техническим потенциалом, способные реализовать многообразные

дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и

расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения

РФ бесплатной медицинской помощью.

В российской действительности процесс сочетания обязательного и

добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени

стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном

секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения

недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств

работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей

степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально

незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и

нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности

медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В

результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и

доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

Глава 3.

Медицинское страхование за рубежом

3.1. Зарубежный опыт медицинского страхования

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских

расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой

развитой страны.

В мире сложилось несколько моделей национального здравоохранения. США

придерживаются индивидуалистской модели, при которой незначительный по

объему оказываемой медицинской помощи государственный сектор

здравоохранение дополнен развитой системой медицинского страхования.

Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном ургентную

помощь и лечение социально-значимых заболеваний. Медицинское страхование,

частное, осуществляется двух видах – коллективном и индивидуальном. Причем

каждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится кроме

кого в индивидуальном порядке застраховаться на случай болезни и

застраховать членов семьи. ОМС, как элемент государственных гарантий

предоставления медицинской помощи, отсутствует. Существующее

государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные

категории работников: государственных служащих, чинов полиции,

военнослужащих. Страховщиками выступают частные компании, страхование

называется государственным лишь потому, что страховые взносы уплачиваются

из бюджета.

Германия придерживается смешанной системы, когда существует развитой

государственный сектор здравоохранения и развитые системы обязательного и

частного (негосударственного) медицинского страхования. При необходимости

застрахованный может кроме услуг в рамках обязательного страхования

прибегнуть к услугам, предоставляемым частными страховыми компаниями.

Франция придерживается модели, при которой каждый гражданин вынужден

страховаться по программам частного страхования, т.к. государство и система

ОМС покрывают только 75-80% расходов на лечение (такую систему иногда

называют «дополняющей»). Существующая система ОМС, кроме того, не

охватывает в качестве застрахованного все население.[55]

Обязательное медицинское страхование за рубежом основано на

формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных

платежей с лиц наемного труда и работодателей при частичном субсидировании

со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские

услуги.

Как правило, финансирование системы здравоохранения строится на

сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы. Большая

часть медицинских услуг финансируется через обязательные законодательные

формы медицинского страхования либо непосредственно государством через

бюджет. Медицинские услуги отчасти приобретаются населением на добровольной

основе. Это происходит либо на основе прямой оплаты услуг здравоохранения,

либо через добровольное медицинское страхование.

Соотношение денежных потоков, идущих по этим четырем каналам,

существенно различается по разным странам. Например, в Германии, это

соотношение складывается следующим образом: через цены медицина получает

около 5%, премии по добровольному страхованию – 10%, страховые взносы по

обязательному страхованию – 75%, налоги – 10% всех финансовых ресурсов.

В обязательном медицинском страховании используются два метода. В

германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что

пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой

здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В

Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип – возмещения

затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские

услуги. А потом они будут компенсированы полностью или частично в

соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом

определенного собственного участия.

Таблица 5

Взносы на обязательное медицинское страхование

(в % от фонда заработной платы)[56]

|Страна |Лица наемного|Работодатели |Собственное участие |

| |труда | |в затратах |

|Принцип оказания услуги |

|Германия |6,70 |6,70 |Содержание в |

| | | |больнице |

| | | |и медикаменты |

|Нидерланды |9,95 |10,20 |Не предусмотрено |

|Принцип возмещения затрат |

|Бельгия |4,70 |6,20 |Услуги врача, |

| | | |содержание в |

| | | |больнице |

| | | |и медикаменты |

|Франция |6,80 |12,80 |– « – |

|Люксембург |4,50 |4,50 |– « – |

Обязательное медицинское страхование устанавливается законом

соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий

населения. Например, в Германии, где эта система наиболее развита,

обязательному страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне,

студенты, и безработные. Пенсионеры и члены семьи страхуются при

определенных размерах месячного дохода. Кроме того, существует определенный

уровень среднемесячного дохода, с превышением которого обязательные платежи

не взимаются.

Негосударственное, или частное, медицинское страхование в ряде

зарубежных стран – основной способ покрытия затрат на лечение. В других

странах оно дополняет тот уровень бесплатного медицинского обслуживания,

который гарантируется государством.

В США личные расходы личные расходы населения покрываются различными

способами как частными организациями (медицинское страхование), так и

государством. На оба эти источника финансирования в конце 90-х гг.

приходилось более 70% общей суммы медицинских расходов населения, равной

440 млрд. долл., в т.ч. на долю частных страховых организаций – свыше 30%

указанной суммы.[57]

В страховых компаниях медицинское страхование часто практикуется

наряду с другими видами страховой деятельности (страхованием жизни,

имущества и т.д.), т.к. оно менее прибыльно, чем другие виды. Страховые

компании, как правило, выступают как посредники, ограничиваясь только

покрытием соответствующих расходов своих клиентов. Сами они не занимаются

ни организацией, ни предоставлением медицинского обслуживания, давая

застрахованному право самостоятельно выбирать врача и больницу, правда, с

некоторыми ограничениями. Крупные фирмы создают собственные страховые

системы для группового медицинского страхования своих сотрудников. Часто в

качестве страхователя в пользу наемного работника выступает

предприниматель, который оплачивает до 80% стоимости страхового контракта.

Условия медицинского страхования – важный критерий при выборе места

работы.[58]

В отличие от страховых компаний специализированные организации сами

обеспечивают лечение в своих клиниках или иным путем, причем клиент не

вступает в денежные отношения с клиникой или врачом. Появившиеся первыми

специализированные организации по уставу были и остаются бесприбыльными.

Все доходы от инвестирования свободных резервов, образованных из страховых

платежей, целиком поступают в пользу членов этих организаций. Иначе говоря,

прибыль учитывает при определении тарифов страхования. Заметим, что

организации, создаваемые в последнее время, обычно предусматривают

получение некоторого дохода от своей деятельности. В этом отношении они

близки страховым компаниям.

Организации поддержания здоровья (ОПЗ) сами разрабатывают и оплачивают

полный лечебный процесс. Клиент вносит заранее фиксированную сумму за

медицинское обслуживание в течение определенного времени вне зависимости от

реальной (ожидаемой) стоимости лечения. Деятельность ОПЗ регламентируется

государством.

Уместно проследить различия между ОПЗ и страховыми организациями (СО).

В СО – свободный выбор врача или госпиталя самим застрахованным, в ОПЗ –

клиент соглашается получить лечебную помощь от врача, которого

предоставляет или рекомендует ему эта организация, причем она же несет

ответственность за качество лечения.

В Западной Европе доли застрахованных в общей численности населения

(охват страхованием) и размеры взносов в расчете на одного застрахованного

существенно варьируют по странам (Таблица 6). Что касается размеров

взносов, то отмеченная высокая дифференциация (максимальные взносы – в

Германии, минимальные – в Дании и Англии), по-видимому, объясняется

различиями в наборах предоставляемых медицинских услуг. Набор медицинских

услуг оговаривается в контракте.

Приведенные в таблице показатели, возможно, несколько устарели. Однако

по отрывочным более свежим данным можно судить о том, что

распространенность частного медицинского страхования к настоящему времени

мало изменилась. Взносы же постоянно увеличиваются в связи с удорожанием

медицинских услуг, что происходит во всех развитых странах в последние два

десятилетия[59] (прогресс в «технологии»).

Таблица 6

Частное медицинское страхование в западноевропейских странах в 1992 г.[60]

| |Доля |Количество |Сумма |Взносы на |

| |застрахованн|застрахованн|взносов, |одного |

| |ых в |ых, млн. |млн.марок |застрахованн|

| |населении, %|человек | |ого, марок |

|Австрия |37,5 |2,8 |1337 |483 |

|Англия |25,5 |14,5 |2751 |190 |

|Германия |16,9 |10,3 |15080 |1464 |

|Голландия |39,4 |5,7 |4244 |738 |

|Дания |20,0 |1,0 |169 |169 |

|Испания |15,0 |5,6 |1210 |214 |

|Италия |3,7 |2,1 |596 |284 |

|Франция |18,0 |10,0 |5820 |582 |

3.2. Возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в

России

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет

добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем

при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой

страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья

(исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11%

ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким

применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14%

от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно

существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими

принципы построения и ее опыт заслуживает внимания.[61] На нем и

остановимся.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ

создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных

актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг

соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ

предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России

позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели

медицинского страхования с учетом возможности применения положительного

опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации,

финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и

добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно

утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по

предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ

невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем

гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого

на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках

и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

Проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для

такой, казалось бы, благополучной страны, как ФРГ. Согласно официальным

статистическим данным, дефицит больничных касс по итогам 2001 г. в целом

составил 2,5 млрд. евро, при том, что общая сумма расходов всех больничных

касс Германии в 2001 г. составила 138 млрд. евро. Для сравнения, за

аналогичный период расходы российских территориальных фондов ОМС (с учетом

субвенций ФОМС) составили 87401,7 млн. руб. Систему медицинского

страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для

предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому

застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий

перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по

вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ

ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской

помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому

застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в

базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из

личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС.

Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с

низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.

Перед российской системой медицинского страхования также стоит важная

задача – добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы

ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу

медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению

РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых

сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского

страхования или за счет личных средств граждан. При этом базовый объем

медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой

потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной

страховой статистики. Услуги сверх базовой программы целесообразно

оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан после

подтверждения необходимости в них заключением клинико-экспертной комиссии.

Основу базовой программы ОМС должен составить дифференцированный

перечень (классификатор) услуг, выполняемых в рамках каждой врачебной

специальности. Необходим отказ от финансирования по обобщенным категориям —

профильным посещениям и т.п., так как, используя их в работе, невозможно

проверить целевое использование средств.

Для работы в многоуровневой системе медицинского страхования

необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования

(ДМС). Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего населения Германии

охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную

часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами),

не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье.

Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по

сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может

заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского

страхования.

В России сложилась ситуация, когда легальная и теневая оплата

населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по

различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения

на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские

учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а

расходовались на развитие здравоохранения.[62]

Важной задачей для России является, таким образом, выработка

системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать рационально

спроектированной «надстройкой» к бесплатной медицине. Опорой системы ДМС

станут стандартные, унифицированные программы страхования, которые

целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС.

Совместные программы ОМС и ДМС в будущем стали бы основой построения

финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и

финансирования системы здравоохранения. Сложившаяся ситуация соответствует

экономической логике. Все плательщики единого социального налога

(предприятия, предприниматели, граждане) принимают установленные

страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на стоимость

гарантированных государством минимальных объемов медицинской помощи, за

которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда.

Необходимо введение в России в законодательном порядке единой

организационно-финансовой модели ОМС на всех территориях. Это будет

способствовать улучшению функционирования всей системы ОМС в целом и

облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом

принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной

защиты населения страховых медицинских организаций. Опыт ФРГ показывает,

что система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов

страхования (страхователя, страховщика – больничной кассы – медицинского

учреждения). В классической модели ОМС, используемой в Германии, страховые

больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции

по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых

взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих

застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а

также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных

гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко

отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой

и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В

настоящее время и в России представляется возможным переложить функции,

выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды

ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить

механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит

также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор

страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права

застрахованных в системе медицинского страхования в части получения

медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки

нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо

определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба

пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования

профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не

только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав

медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников

уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает

финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7