Медицинское страхование в России, проблемы его развития

перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии

исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась

экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации

государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к

опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют

различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы

здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость

реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового

обеспечения здравоохранения.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм

компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни

или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение

застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской

помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским

показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых

случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Полезную информацию для оценки возможностей развития ДМС предоставляют

данные социологических исследований, в частности исследования, проведенного

в 2000 г. сотрудниками ОАО «РОСНО. Количество респондентов составило 10

тыс. человек в возрасте от 18 до 80 лет, в том числе 6 тыс. пациентов АПУ

Москвы, 3 тыс. пациентов АПУ Санкт-Петербурга и 1 тыс. пациентов АПУ г.

Саратова. 70% респондентов составили пациенты государственных медицинских

учреждений, 20,8% – ведомственных и 8,2% – самостоятельных. Более

половины респондентов были пенсионерами или не работали (68,2%). Опрос

проводился методом анкетирования.

Добровольным медицинским страхованием оказались охвачены только 2%

респондентов. Вместе с тем практически все опрошенные (98,2%) отметили, что

более или менее регулярно оплачивают медицинское обслуживание. В их числе

81% респондентов платили лично врачу, 36% - в кассу медицинского учреждения

(допускалось указание нескольких вариантов ответов, поэтому сумма

показателей в процентах превышает 100). Структура затрат населения на

оплату медицинской помощи приведена на рисунке 4.

[pic]

Рис. 4 Структура затрат населения на оплату медицинской помощи[47]

80% респондентов выразили готовность тратить часть своего дохода на

оплату медицинской помощи ради обеспечения повышенного уровня качества

медицинских услуг, применения передовых медицинских технологий, получения

дополнительного сервиса. Но заключить договор ДМС принципиально готовы лишь

10% опрошенных. Таким образом, система “прямой оплаты” медицинских услуг

для населения выглядит привычнее и проще.

2.3.1. Объекты и субъекты ДМС

Добровольное медицинское страхование – весомое дополнение к системам

государственного здравоохранения или ОМС.

В России ДМС как экономическая и правовая категория и вид страховой

деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР «О медицинском

страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1. Предусмотренная

законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на

тот момент разновидностей личного страхования. Речь шла о качественно новом

для нашей правовой системы правоотношении. Новизна была в объекте

возникающего при ДМС страхового правоотношения. По-новому выглядел и его

субъектный состав. Личное страхование, в том числе страхование здоровья,

распространенное в советский период, предусматривало при наступлении

страхового случая (болезни или другого вреда здоровью) выплаты

непосредственно застрахованному. Цель такого страхования – сгладить

возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате

повреждения здоровья. Объектом страхования выступали в данном случае

имущественные интересы застрахованного лица. Наиболее распространенной была

«простая» структура страхового правоотношения, включающая в качестве

субъектов страховщика и страхователя, причем страхователь обычно

персонально совпадал с застрахованным. [48]

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в

качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск,

связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении

страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное

медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных

медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами

обязательного страхования».[49] Объектами ДМС выступают две группы

страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по

восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с

невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время

заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство

РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на

медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают

отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и)

предприятия, представляющие интересы граждан.[50]

Добровольное медицинское страхование предусматривало качественно новый

и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового

правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы

третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в

законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав

правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и

застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо,

непосредственно оказывающее медицинскую помощь.

Взаимодействие субъектов ДМС представлено на рис.5.

[pic]

Рис.5. Схема взаимодействия субъектов ДМС

Новшеством выступал также законодательно закрепленный отказ от

государственной монополии в области страхования. Отход от государственного

монополизма и первое упоминание частного страхования последовало в «Основах

гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик» 1991 г.

Поэтому частный характер ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском

страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

2.3.2. Экономическая необходимость ДМС

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена

основная часть населения, то страховщики разработали такие виды

страхования, которые позволили бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью

частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги,

которые оплачиваются программами ОМС частично или улучшить условия своего

медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие

расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей –

специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения,

обеспечение ухода и некоторое другое.

Самостоятельно медицинское страхование предполагает медицинские

полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения,

имеющим особенности лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для

лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения

медицинской страховки при выезде за рубеж.

ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда

возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских услуг.

Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется

государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском

страховании отсутствует.

Периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла

человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет

выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни

реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая

статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на

четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

I) с рождения до 15-летия – период детских болезней, характеризующийся

достаточно высоким уровнем заболеваемости;

II) с 15 до 40 лет – период стабильности, характеризующийся наименьшей

заболеваемостью;

III) с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;

IV) после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное

распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных

страховых премий для разных возрастных групп.

Потребность в ДМС напрямую зависит оттого, в какой части риск

заболевания покрывается обязательными системами медицинского страхования.

Чем ?же спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на частное медицинское

страхование, и наоборот. Спрос на частное медицинское страхование

определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только

лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении

(отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые

другие услуги). Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде

за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозможно без

предъявления медицинской страховки на время поездки.

2.3.3. Развитие, современное состояние и перспективы ДМС в России

Добровольное медицинское страхование – явление в правовом смысле

глубоко частное, какое бы то ни было вмешательство государства в частные

отношения невозможно, если, конечно, эти отношения нормально развиваются.

Не случайно в 1999 г. по инициативе Федерального фонда обязательного

медицинскою страхования проходило обсуждение законопроекта «О внесении

изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

По этому законопроекту должно было произойти раздвоение закона на два: «Об

обязательном медицинском страховании» и «О медицинском страховании». Это

была попытка отделить ОМС с его специфическим правовым режимом от ДМС.

По замыслу законодателя, ДМС должно было получить самостоятельное,

почти стихийное развитие в период 1991-1993 гг. и дать толчок к дальнейшему

развитию здравоохранения. ДМС планировалось как серьезный финансовый поток

в отечественное здравоохранение.[51]

Жизнь показала, что замысел законодателя не оправдался. ДМС не

получило должного распространения, во всяком случае, оно не стало

значительной финансовой «подпоркой» здравоохранения. Причин этому много,

главная из них – экономические проблемы. Но определенные недостатки

заложены и в самом законе. Так, не реализуются на практике предусмотренные

ч.2 ст.13 Закона налоговые льготы для предприятий, направляющих средства из

прибыли ДМС.[52] Между тем именно предприятия на сегодняшний день

единственно реальные страхователи, на которых необходимо делать ставку.

Только коллективный страхователь способен дать толчок дальнейшему развитию

ДМС. Индивидуальный страхователь не имеет на сегодняшний день средств для

оплаты полиса ДМС, и, если обращается за услугами страховщика, то только

тогда, когда ему уже понадобилась медицинская помощь, и, как. правило, –

дорогостоящая. В этом смысле работа с индивидуальным страхователем

невыгодна для страховщика. Коллективный страхователь обычно заключает

договоры ДМС в пользу своих работников – людей трудоспособного возраста,

которым реже требуется медицинская помощь. Работа с коллективным

страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете для системы ДМС и

здравоохранения.

Индивидуальное страхование не получит большого распространения в нашей

стране еще и потому, что наше общество традиционно ориентировано на

коллективизм и коллективные формы реализации прав.

Кроме коллективной формы ДМС возможна так называемая корпоративная

форма, когда страхователем выступает общественное объединение, страхуя

своих членов, либо создается ассоциация страхователей. Ассоциация

страхователей – форма объединения граждан для совместного участия в каком-

либо (в нашем случае — ДМС) виде личного или имущественного страхования.

Корпоративное страхование пока, к сожалению, распространения не получило.

Хотя могло бы развиваться, например, в мелких муниципальных образованиях,

где организацию ассоциации страхователей взяли бы на себя муниципальные

власти, а в ассоциацию входили бы все жители муниципального образования.

В целом по стране ДМС занимаются многие компании, и наиболее успешно -

«Ингосстрах», «Промышпенно-строитепьная компания», СК «Спасские

ворота»[53], в Самарской области – СК «АскоМЕД», «СамараМед» и др.

Потенциал ДМС очевиден. Но необходимо заинтересовать коллективного и

корпоративного страхователя (последнего надлежит еще и формировать).

Необходимо создать систему действенных налоговых, экономических, правовых

льгот для предприятий, заключающих договоры ДМС в отношении своих

работников, распространить эти льготы на частных предпринимателей,

использующих наемный труд, предусмотреть возможность для небольших (а

возможно, и больших) муниципальных образований выступать в роли

корпоративного страхователя для населения этих муниципальных образований.

Создание льготного режима для страхователей возможно как на

федеральном, так и на региональном уровне. Региональный уровень

представляется даже более оптимальным. Во-первых, региональная власть ближе

населению, во-вторых, именно на региональную власть замыкаются проблемы

здравоохранения.

2.4. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского

страхования

Добровольное страхование аналогично обязательному медицинскому

страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам

гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от

обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не

социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни

и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее

гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в

программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в

рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС

использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой

эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования

застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за

которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством

и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или

профессионального коллектива.

Имеются и другие не менее существенные отличия обязательного и

добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании...»

обязательное медицинское страхование является составной частью

государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам

Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и

лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного

медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование

осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и

обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг

сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного

охватывает все страховые риски независимо от их вида.

ОМС является всеобщим, а добровольное может быть коллективным и

индивидуальным.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для

работающих граждан – работодатели, а для неработающих государство (органы

местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании

страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а

при добровольном медицинском страховании договор заключается только на

добровольной основе.

Деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляется

на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование

представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и

осуществляется в соответствии не только с Законом РФ «О медицинском

страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими

предпринимательскую деятельность.

В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном

медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты

страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия

уплаты страховых взносов.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и

взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего

уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для

предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в

процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование

осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств

граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяется

Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа,

представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на

данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень

услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании

определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми

медицинскими организациями, органами государственного управления

соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями.

Тарифы на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании

устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и

медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом,

предоставляющим эти услуги.

Система контроля качества при обязательном медицинском страховании

определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов

управления, а при добровольном медицинском страховании устанавливается

договором.

2.5. Перспективы сочетания ОМС и ДМС [54]

Вопрос о формах дальнейшего существования обязательного медицинского

страхования как элемента государственных гарантий связан прежде всего с

вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств,

направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные

стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования

здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по

реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее

эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы,

замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий

медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности

использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой

реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее

части на амбулаторный этап с одновременной ликвидацией финансирования из

общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых

вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению с первой стратегией.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности

системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением

медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям

предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников.

Этот вариант создает принципиально иные условия для развития ДМС, по

сравнению с первыми двумя стратегиями. Здесь речь идет о переводе оказания

части видов медицинской помощи на платную основу для определенных категорий

населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения в

финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС

(соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение

дополнительного страхового взноса). Соответственно расширяется предмет

добровольного медицинского страхования. Формы сочетания ДМС и ОМС предстают

как формы многоуровневой системы медицинского страхования.

Основное условие успешной реализации любой из этих стратегий – четкое

описание программы государственных гарантий – видов, объемов и условий

предоставления бесплатной медицинской помощи.

Создание многоуровневой системы медицинского страхования предполагает

принятие следующих ключевых решений:

- четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому

гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых

условиях;

- определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее

широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к

той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7