Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

Примітки: 1. * Р < 0,05, ** Р < 0,01, *** Р < 0,001 у порівнянні зі здоровими особами;

2. a Р < 0,05, aa Р < 0,01, aaa Р < 0,001 у порівнянні з хворими без порушень моторики;

3. б Р < 0,05, бб Р < 0,01, ббб Р < 0,001 у порівнянні з хворими з гіпермоторним типом.

Стан моторики позапечінкових жовчних шляхів у хворих на ЦД 1 типу та його зв'язок з функціональною активністю АНС

Хоча при клінічному огляді лише 7 з 103 обстежених хворих турбували відчуття важкості або тупого болю у правій підреберній ділянці, нудота та інколи блювання, за даними ультразвукової холецистографії загалом у них виявлялося зниження скоротливої активності жовчного міхура зі зменшенням відсотку його скорочення на 40-й і 60-й хв після жовчогінного сніданку (відповідно, 48,53,4 і 57,73,2 % проти 59,33,6 і 70,22,3 % у здорових, Р < 0,05), та збільшення залишкового об'єму жовчного міхура (10,31,1 см3 у порівнянні з 3,70,4 см3 у здорових, Р < 0,001), що узгоджується з даними літератури [Raman P.G. et al., 2002].

Аналіз результатів ультразвукової холецистографії при розподілі хворих за стадіями ДАН та без неї показав, що у хворих без нейропатії, як і у пацієнтів з початковою стадією, скоротливість жовчного міхура не була суттєво змінена. Лише у пацієнтів з очевидною стадією ДАН, на відміну від хворих без нейропатії, була послаблена скоротлива активність жовчного міхура на 15- 30- і 60-й хв після жовчогінного сніданку, а у хворих з тяжкою стадією вона була меншою в усі строки обстеження - на 15-, 30-, 40- і 60-й хв і зменшувалася з прогресуванням ДАН (табл. 4). Залишковий об'єм жовчного міхура у хворих з тяжкою ДАН був більшим, ніж у хворих з початковою і очевидною стадіями.

Таблиця 4

Показники моторики жовчного міхура у хворих з різними стадіями ДАН і без неї (Mm)

Примітки: 1. а Р < 0,02, аа Р < 0,01, ааа Р < 0,001 у порівнянні з показниками хворих без ДАН; 2. б Р < 0,05, бб Р < 0,01, ббб Р < 0,001 у порівнянні з показниками хворих з початковою стадією ДАН; 3. в Р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з очевидною стадією ДАН.

Індивідуальним аналізом холецистограм визначено різноманітні форми дискінезії: гіпокінетичну - у 15 хворих, гіпокінетичну-гіпертонічну - у 17, гіперкінетичну-гіпертонічну - у 8, гіпертонічну-гіперкінетичну - у 16 і гіперкінетичну-гіпотонічну - у 30 пацієнтів. У решти 17 хворих змін у моториці жовчного міхура не спостерігалося.

Аналіз залежності форм дискінезій від стадії автономної нейропатії показав, що існує певний зв'язок змін форм дискінезії з прогресуванням ДАН. Так, якщо у пацієнтів без автономної нейропатії спостерігалися лише дві форми дискінезії - гіперкінетична-гіпотонічна та гіпертонічна-гіперкінетична, то у хворих з ДАН з'явилися нові форми дискінезії - гіпокінетична та гіпокінетична-гіпертонічна. Ці форми дискінезії були виявлені у 2 з 11 пацієнтів з початковою стадією автономної нейропатії, у 7 з 11 - з очевидною і у 23 з 33 хворих з тяжкою стадією ДАН (P < 0,01, у порівнянні з початковою стадією), але були зовсім відсутні у хворих без нейропатії.

Продовження вивчення зв'язку різних форм дискінезії жовчних шляхів та функціонального стану АНС з оцінкою останньої за даними аналізу ВРС встановило, що в той час, як у хворих на ЦД без порушень моторики жовчних шляхів, змін значень аналізу не відзначалося, гіпертонічна-гіперкінетична форма дискінезії спостерігалася у хворих на тлі ознак вегетативної дисфункції: нижчих за нормальні значення статистичного аналізу - SDNN, RMSSD, pNN50, підвищенні AMo та знижених даних спектрального аналізу - VLF, LF, HF. У них, на відміну від хворих без дискінезії, відзначалося зниження показника VLF (табл. 5).

Гіперкінетична-гіпотонічна форма дискінезії спостерігалася на тлі більш поглиблених змін АНС - у порівнянні з хворими без порушень моторики жовчного міхура були зареєстровані нижче SDNN, вища AMo та нижчі показники спектрального аналізу VLF і LF.

Гіперкінетична-гіпертонічна форма виникла на тлі значного зниження тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС з порушенням симпато-парасимпатичного балансу - зниження SDNN, pNN50, RMSSD, VLF, LF, HF, LF/HF та підвищення AMo було більшим, ніж у попередніх пацієнтів.

Гіпокінетична-гіпертонічна форма дискінезії, як і гіперкінетична-гіпертонічна, спостерігалася при значному зниженні тонусу обох відділів АНС та порушенні симпато-парасимпатичного балансу, але, на відміну від хворих без дискінезії, при перевазі парасимпатичної активності - HFn була у них вище.

Що стосується гіпокінетичної форми дискінезії, то вона, як і попередні дві форми дискінезії, виникала при значному зниженні тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС. Спостерігалося різке зниження значень SDNN, RMSSD, pNN50, значне підвищення AMo та істотне зниження VLF, LF та HF, але на тлі вкрай вираженого вегетативного дисбалансу, з перевагою парасимпатичної активності над симпатичною: при зниженні LF/HF, LFn та підвищенні HFn (див. табл. 5).

Таблиця 5

ВРС у хворих на ЦД з різними формами дискінезії жовчних шляхів (Mm)

Примітки: 1. * Р < 0,05, ** Р < 0,01, *** Р < 0,001 - у порівнянні з хворими без дискінезії; 2. a Р < 0,05, aa Р < 0,01, aaa Р < 0,001 - у порівнянні з хворими з гіпертонічною-гіперкінетичною формою; 3. б Р < 0,05, бб Р < 0,01, ббб Р < 0,001 у порівнянні з хворими з гіперкінетичноюгіпотонічною формою; 4. в Р < 0,05 у порівнянні з хворими з гіперкінетичноюгіпертонічною формою; 5. # Р < 0,05, ## Р < 0,01, ### Р < 0,001 - у порівнянні з показниками здорових осіб.

Підтвердженням розвитку гіпертонічної-гіперкінетичної форми дискінезії на початку змін АНС стали результати обстеження 24 хворих з вперше виявленим ЦД, у 9 з яких розвиток цієї форми виник на тлі вегетативної дисфункції: LF = 236,033,7 мс2 , HF = 239,350,4 мс2, на відміну від здорових: LF = 596,184,8 мс2, HF = 781,4152,8 мс2, (Р < 0,01).

Таким чином, у хворих на ЦД спостерігалися зв'язані з ураженням АНС зменшення скоротливості жовчного міхура, збільшення залишкового його об'єму, однак ці зміни немає підстав розглядати, як ранні ознаки ДШКАН, оскільки вони не притаманні початковій стадії ДАН. Навпаки, різні форми дискінезії жовчних шляхів, що спостерігалися у 83,5 % хворих на ЦД, виникали на тлі певних порушень стану АНС, починаючи з початкових до виражених, і у характерній послідовності - спочатку гіпертонічна-гіперкінетична, гіперкінетична-гіпотонічна і гіперкінетична-гіпертонічна форми дискінезії жовчних шляхів, які характеризуються посиленням спорожнення жовчного міхура, а потім гіпокінетична-гіпертонічна і гіпокінетична форми, зі зменшенням скоротливості жовчного міхура. Отже, форми дискінезії жовчних шляхів, які характеризуються посиленням спорожнення жовчного міхура, є ранніми ознаками ДШКАН, а форми дискінезії зі зниженням його скоротливості, як і збільшення залишкового об'єму жовчного міхура, є більш пізніми її ознаками, які спостерігаються лише у хворих з розвинутими стадіями автономної нейропатії (очевидній і тяжкій).

Функціональний стан нижніх сечових шляхів у хворих на ЦД та зв'язок його порушень з активністю АНС

Дослідження стану нижніх сечових шляхів 94 хворих на ЦД показало, що в той час як дизуричні прояви відмічали 33,0 % з них, за допомогою радіоізотопного методу ознаки ДЦ були виявлені у 53,2 % хворих, в тому числі майже у половини хворих з вперше виявленим ЦД.

Діабетична цистопатія характеризувалася збільшенням об'єму залишкової сечі (28,23,7 мл у порівнянні з 6,50,9 мл у здорових осіб, Р < 0,001), збільшенням ефективної ємності сечового міхура (373,819,7 мл проти 253,324,0 мл у здорових, Р < 0,001) та порушеннями уродинаміки: сповільненням середньої об'ємної швидкості потоку сечі та подовженням часу сечовипускання (відповідно, 10,30,7 мл/с і 34,92,7 с проти 16,42,0 мл/с і 16,42,0 с у здорових, Р < 0,01-0,001). Збільшення об'єму залишкової сечі та зниження середньої об'ємної швидкості потоку сечі відбувалися лише у хворих з вираженим порушенням стану симпатичного і парасимпатичного відділів АНС, про що свідчили суттєво нижчі, ніж у хворих без цих змін, показники аналізу ВРС: SDNN, RMSSD, pNN50, TP, LF та HF (P < 0,05-0,01).

Враховуючи думку, що підвищення залишкової сечі є критерієм, який визначає перехід між початковою та вираженою стадіями нейрогенного сечового міхура [Ellenberg M., 1980], було проведене порівняння уродинамічних даних у хворих з підвищеним та нормальним об'ємом залишкової сечі для визначення тих зв'язаних зі станом АНС уродинамічних порушень, які б передували відомим критеріям діагностики ДЦ.

Дослідження показало, що у хворих з нормальним об'ємом залишкової сечі не всі уродинамічні показники були нормальними. У них спостерігалося вірогідне зниження середньої об'ємної швидкості потоку першої половини загального об'єму сечі (13,91,5 мл/с проти 21,33,1 мл/с у здорових осіб, P < 0,05), подовження часу її виділення та загального часу сечовипускання (відповідно, 11,71,1 і 24,92,3 с проти 6,40,6 і 16,42,0 с у здорових, P < 0,01-0,001). Ці зміни, як показав аналіз ВРС, відбувалися на тлі порушень функції АНС, про що свідчили нижчі за нормальні значення статистичного аналізу: SDNN, RMSSD, pNN50, вища AMo та нижчі показники спектрального аналізу: TP, VLF, HF (P < 0,05-0,01).

Таким чином, у хворих на ЦД відмічається зв'язок функціональних порушень нижніх сечових шляхів зі станом АНС і на тлі початкових вегетативних змін на етапі компенсованої функції детрузора, до появи таких відомих її ознак, як підвищення об'єму залишкової сечі і ефективної ємності сечового міхура, зниження середньої та максимальної об'ємних швидкостей потоку сечі, з'являються ранні ознаки діабетичної цистопатії у вигляді зниження середньої об'ємної швидкості потоку першої половини загального об'єму сечі, подовження часу її виділення та загального часу сечовипускання.

Стан периферичного автономного та соматичного відділів нервової системи у хворих на ЦД з остеоартропатією Шарко

Для визначення факторів ризику розвитку остеоартропатії Шарко було проведене додаткове вивчення стану периферичної нервової системи у 17 хворих на ЦД з нещодавно розвинутою остеоартропатією Шарко і у 31 пацієнта, аналогічного за статтю, віком, тривалістю хвороби та наявністю ДАН і ДХСМП, яке показало, що в них є суттєві відмінності. Так, при наявності в обох групах хворих подібної клінічної симптоматики ДХСМП і ДАН, електронейроміографічне обстеження зареєструвало суттєве зниження ШПІ по моторних волокнах великогомілкового і ліктьового нервів у хворих обох груп, однак ступінь зниження ШПІ по моторних волокнах великогомілкового нерва був вірогідно нижчим у хворих з остеоартропатією Шарко, ніж без неї - відповідно, 29,871,13 м/с проти 32,850,74 м/с (Р < 0,05). У 5 хворих з в'ялими паралічами стоп взагалі спостерігалася відсутність М-відповіді при супрамаксимальному електричному подразненні великогомілкового нерва, що може свідчити про різке порушення біоактивності м'яза стопи та його денервацію [Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986].

За результатами проведених автономних рефлекторних тестів у пацієнтів з остеоартропатією Шарко вірогідно частіше спостерігалися патологічні результати ортостатичного тесту, відповідно у 14 з 17 проти 13 з 31 хворого без остеоартропатії (P < 0,02). Частіше спостерігалися патологічні і граничні результати тесту коефіцієнт 30:15, відповідно, у 9 з 17, проти 10 з 31 хворого без остеоартропатії Шарко (P < 0,05) та такі ж показники тесту Вальсальви, відповідно у 14 з 17 пацієнтів з остеоартропатією проти 14 з 31 без неї (P < 0,05). Загалом, у пацієнтів з остеоартропатією Шарко вірогідно частіше виявлялася тяжка стадія ДАН - у 14 з 17 проти 13 з 31 хворого без остеоартропатії (P < 0,02).

За даними аналізу ВРС, в обох групах хворих мало місце значне зниження тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС, а також активації церебральних систем вегетативної регуляції, про що свідчили суттєво нижчі показники статистичного аналізу: SDNN, RMSSD, pNN50, вища AMo та нижчі величини спектрального аналізу - TP, VLF, LF, HF, LFn, HFn, LF/HF. Однак ступінь ураження АНС у пацієнтів з остеоартропатією Шарко був більш вираженим, з погіршенням симпато-парасимпатичної барорефлекторної регуляції: в них зареєстровані нижчі показники LF і TP (відповідно, 5,00,6 і 29,13,1 мс2 проти 11,72,7 і 51,09,5 мс2 у пацієнтів без неї, Р < 0,05). Зменшення симпатичної активності з подальшим порушенням симпато-парасимпатичного балансу супроводжувалося підвищенням вище норми показника відносного вкладу парасимпатичного впливу HFn (63,83,7 % проти 50,82,5 %, Р < 0,01).

Отже, розвитку остеоартропатії Шарко сприяють поєднання різко вираженої ДХСМП з вираженою ДАН. Роль останньої в патогенезі остеоартропатії обумовлена не тільки порушенням впливу симпатичного відділу нервової системи, але, як показали результати дослідження, суттєвим зниженням парасимпатичної активності, що має істотне значення в механізмі барорефлекторної регуляції.

Таким чином, для початку розвитку остеоартропатії Шарко є характерними наступні зміни стану автономного і соматичного відділів нервової системи: 1) різке згасання загальної потужності спектра ВРС і потужності низькочастотного його компонента, зниження симпато-вагального індексу з високим показником відносного вкладу парасимпатичного впливу на ритм серця (HFn); 2) вірогідно частішого порушення автономних рефлекторних тестів коефіцієнта 30:15, ортостатичного та Вальсальви; 3) різкого падіння ШПІ або відсутності його проведення по моторних волокнах нервів нижніх кінцівок. Наявність у хворого цих неврологічних ознак може свідчити про початок гострої стадії остеоартропатії Шарко і сприяти її ранній діагностиці, а при її відсутності слугувати маркером підвищеного ризику її розвитку.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5