Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

З метою оцінки стану соматичного відділу периферичної нервової системи досліджували швидкість проведення імпульсу (ШПІ) по моторних волокнах великогомілкового і ліктьового нервів правих кінцівок за стандартною методикою на електроміографі „МG 440” з використанням блоку стимуляції і вимірювача часу латентного періоду „LT 1” [Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986].

Моторно-евакуаторна функція шлунка оцінювалася за допомогою рентгеноскопії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту і рентгенографії шлунка в процесі заповнення останнього водною сумішшю рентгеноконтрастної речовини (100 г сульфату барію на 80 мл води), а також через 30, 60, 90 і 120 хв від початку дослідження. Обстеження проводилося натще (не менше, ніж після 15-годинної перерви у їді), у вертикальному положенні хворого на рентгенапараті „Diagnost 75 Plus” [Juhl J.H., Crummy A.B., 1993].

Стан моторики позапечінкових жовчних шляхів оцінювали за методом ультразвукової холецистографії на підставі аналізу динаміки скоротливості жовчного міхура протягом 60 хв після стандартного жовчогінного сніданку, виконуючи її до і через 15, 30, 40, 60 хв після нього [Brugge W.R., 1991; Воробьев Л.П. и др., 1996]. Дослідження проводили на апаратах ультразвукового сканування „Toshiba SSA 240A” та „Aloka SSD-500” (Японія), що працюють у режимі реального часу з робочою частотою датчика 3,75 МГц і 3,5 МГц, відповідно. Обстеження робили вранці, натще, не раніше, ніж через 12 год після останнього вживання їжі. Додатково проводили індивідуальний аналіз отриманих холецистограм з визначенням форми дискінезії у відповідності до їх ультразвукових характеристик, з урахуванням показників здорових осіб, на підставі аналізу динаміки скоротливості жовчного міхура після стандартного жовчогінного сніданку [Антонов О.С., Ротанов О.П., 1986].

Функціональний стан нижніх сечових шляхів вивчали за допомогою радіоізотопної урофлоуметрії та радіоізотопного методу визначення залишкової сечі. Дослідження виконували за допомогою радіологічного апарата „Радиоциркулограф” (Угорщина) з використанням гіпурану 131I. Радіоізотопна урофлоуметрія виконувалася за реєстрацією змін рівня радіоактивності сечового міхура під час сечовипускання. Радіоізотопний метод визначення залишкової сечі базувався на порівнянні рівня радіоактивності сечового міхура до і після сечовипускання [Карпенко В.С. и др., 1977; Возианов А.Ф., Сеймивский Д.А., Бекмуратов У., 1992].

З метою оцінки стану поліолового шляху обміну глюкози при діабеті та впливу на нього унітіолу визначали активність сорбітолдегідрогенази у сироватці крові хворих [Smith M.J., 1962], а також активність альдозоредуктази і вміст сорбітолу в екстрактах сідничного нерва при дослідженні експериментальних тварин.

Характеристика та методики досліджень експериментальних тварин. У дослідах використовували щурів-самців лінії Вістар масою тіла 120-160 г. Тварини були розподілені на чотири групи: контрольну, стрептозотоциндіабетичну контрольну і дві стрептозотоциндіабетичні дослідні. Тваринам останніх двох груп протягом 14 діб парентерально вводили унітіол у двох різних дозах: у першій - по 4,5 мг/кг, у другій - по 9 мг/кг маси тіла на добу. Експериментальний діабет у тварин моделювали одноразовим внутрішньоочеревинним введенням стрептозотоцину („Sigma”) у дозі 70 мг/кг маси тіла в 0,1 М цитратному буфері, рН 4,5. Тварин з рівнем глюкози у крові вище 14,5 ммоль/л використовували в експериментах після індукції діабету протягом одного місяця.

Визначали вміст сорбітолу в екстрактах сідничного нерва, депротеїнізованого 6 % НСlO4 за допомогою ферментного методу аналізу з використанням препарату сорбітолдегідрогенази „Boehringer Mannheim” [Bergmeuer H.U. et al., 1974]. Активність альдозоредуктази визначали в надосадовій фракції гомогенату сідничного нерва Gabbay K.H., 1975.

Статистична обробка даних клінічних і експериментальних досліджень проводилася за допомогою методів варіаційної статистики [Шевченко И.Т., Богатов О.П., Хрипта Ф.П., 1970]. В роботі наведені середні статистичні значення показників (M) та похибки середніх величин (m). Для порівняння середніх абсолютних величин у групах, що досліджувалися, застосовувався параметричний критерій t Стьюдента і визначали показник вірогідності різниці (Р). Для вивчення корелятивного зв'язку використовували метод прямої та зворотної кореляції, знаходячи коефіцієнт кореляції (r), а при порівнянні фактичних даних між різними групами, які були виражені у цифрах, застосовували критерій 2 з визначенням показника вірогідності різниці (Р). Різниця результатів отриманих даних вважалася статистично вірогідною при Р < 0,05. Статистична обробка результатів виконувалася з використанням комп'ютерної програми Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Стан АНС у хворих на ЦД 1 типу при різних стадіях ДКАН.

Вивчення стану АНС у 204 хворих на ЦД показало, що клінічна симптоматика ДКАН у вигляді запаморочення голови та відчуття „потемніння” в очах при вставанні з ліжка, відчуття серцебиття, зниження толерантності до звичайних фізичних навантажень, інтенсивної загальної слабкості вранці спостерігалася у 87 хворих, в основному, з тривалістю хвороби більше 10 років та лабільним її перебігом. В той же час, за результатами проведених стандартних кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів, у 96 хворих (47,1 %) були виявлені патологічні або більше ніж один граничний результат, що дало підстави діагностувати в них ДКАН (табл. 1).

Таблиця 1

Результати оцінки (в балах) кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів у хворих на ЦД 1 типу

Аналіз ВРС у хворих з різними стадіями ДКАН та без неї показав, що у пацієнтів без автономної нейропатії, на відміну від здорових осіб, спостерігалися ознаки субклінічної автономної дисфункції: суттєво нижчі показники статистичного аналізу: CV, SDNN, RMSSD, pNN50 та вища AMo (табл. 2). За даними спектрального аналізу ВРС були нижчі, ніж у здорових осіб, загальна потужність (TP), потужності дуже низькочастотних (VLF), низькочастотних (LF) та високочастотних (HF) коливань спектра, а симпато-вагальний індекс (LF/HF) був підвищений.

У хворих з початковою стадією ДКАН, на відміну від хворих без автономної нейропатії та здорових осіб, відмічалися суттєво нижчі значення статистичного аналізу: CV, SDNN, RMSSD, pNN50 та вища AMo. За даними спектрального аналізу ВРС зареєстровані нижчі, ніж у згаданих осіб, TP, VLF, LF та HF. Потужності низькочастотного (LFn) та високочастотного (HFn) компонентів спектра у нормалізованих одиницях та симпато-вагальний індекс у цих групах хворих суттєво не відрізнялися.

У хворих з очевидною стадією ДКАН, на відміну від хворих з початковою стадією, були нижчими показники статистичного аналізу CV і SDNN та дані спектрального аналізу: TP, VLF і LF. Таблиця 2

Результати аналізу варіабельності ритму серця у хворих на цукровий діабет з різними стадіями ДКАН (Mm)

Примітки: 1.* Р < 0,05, ** Р < 0,01, *** Р < 0,001 вірогідність різниці з показниками здорових осіб;

2. a Р < 0,001 вірогідність різниці з показниками хворих без ДКАН;

3. б Р < 0,05, бб Р < 0,001 вірогідність різниці з хворими з початковою ДКАН;

4. в 0,1 > Р > 0,05, вв Р < 0,05 вірогідність різниці з хворими з очевидною ДКАН.

Особливо суттєвих змін у цій групі зазнали LFn, HFn та LF/HF. Так, на відміну від попередніх груп хворих та здорових осіб, набагато нижчими були LF/HF та відсоток LFn, у той час як відсоток HFn був вищим (див. табл. 2).

У хворих з тяжкою стадією ДКАН, на відміну від хворих з очевидною стадією, суттєво нижчими були показники статистичного аналізу CV, SDNN та дані спектрального аналізу ВРС: TP і VLF. Значення LF та HF мали тенденцію до зниження, LFn та HFn були зміненими, як і в попередній групі хворих з очевидною стадією нейропатії, LF/HF також був нижчим, ніж у здорових осіб і хворих з початковою ДКАН.

Таким чином, спектральний та статистичний аналіз ВРС об'єктивно відображає всі стадії прогресування ДКАН за поступовим зниженням CV, SDNN, загальної спектральної потужності і потужності її компонентів. Разом з цим відбуваються порушення симпато-вагального балансу зі зростанням індексу LF/HF при субклінічній стадії та суттєвим зниженням при очевидній і тяжкій стадіях.

Враховуючи сучасні уявлення про природу формування спектральних компонентів ВРС, які були запропоновані Європейською та Північноамериканською кардіологічними асоціаціями (1996) і доповнені пізніше Хаспекова Н.Б. и др., 2000; Коркушко О.В. и др., 2002; Kardelen F. et al. 2006], знайдені зміни ВРС характеризують поступове, починаючи з субклінічної стадії ДКАН, згасання симпатичного і парасимпатичного тонусу та зниження активації церебральних систем надсегментарного рівня вегетативної регуляції.

Отримана в результаті дослідження за методом аналізу ВРС динаміка показників стану АНС у хворих на ЦД дозволила запропонувати більш чутливий та менш трудомісткий спосіб визначення стадій ДКАН, ніж існуючий якісно-кількісний (з підрахунком балів за результатами кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів), в якому шляхом комплексного використання найбільш характерних показників статистичного та спектрального аналізу ВРС і ортостатичного тесту, надається характеристика її стадій. Зниження нижче норми лише показників СV та TP свідчить про розвиток початкової стадії ДКАН, зменшення показників СV, TP та LF/HF вказує на очевидну стадію, а зниження показників СV, TP, LF/HF та наявність патологічної реакції зміни артеріального тиску під час ортопроби свідчать про тяжку її стадію. Визначення стадії ДКАН проводиться за комплексною оцінкою вищевказаних чинників і встановлюється на підставі відповідності не менше двох з трьох показників аналізу ВРС (CV, TP, LF/HF) та результату ортостатичного тесту.

Стан АНС у хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу і фактори ризику виникнення ранніх проявів ДАН

Дослідження стану АНС у 48 хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу і факторів ризику виникнення ранніх доклінічних проявів ДКАН показало, що її клінічні ознаки спостерігалися лише у однієї хворої, в той час, як за результатами кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів, у 3 з 48 хворих встановлено патологічний або більш ніж один граничний результат, що дало підстави діагностувати у них ДКАН, згідно з критеріями її діагностики.

За даними статистичного аналізу ВРС у хворих з вперше виявленим ЦД, на відміну від здорових осіб, спостерігалися суттєво нижчі SDNN, RMSSD та вища AMo. За даними спектрального аналізу зареєстровані нижчі, ніж у здорових осіб, TP і VLF, без суттєвих змін решти показників.

Аналіз впливу деяких факторів на показники стану автономної нервової системи показав, що крім виражених порушень вуглеводного та жирового обмінів з високим рівнем НbА1с та кетонурією, факторами ризику виникнення ранніх проявів ДАН у хворих з вперше виявленим ЦД є обтяжена щодо діабету спадковість (ТР=742,7146,3 і HF=247,681,4 мс2 у порівнянні з 1416,1200,2 і 566,7115,0 мс2 , відповідно без неї, Р < 0,05) і запізнілий (більше 2 міс від появи перших ознак хвороби) початок інсулінотерапії (ТР=806,3167,5 і HF=217,047,1 мс2 проти, відповідно, 1607,0246,9 і 684,3145,0 мс2 зі своєчасним лікуванням, Р < 0,05). Ці фактори вже на початку захворювання сприяють появі субклінічних ознак вегетативної дисфункції з послабленням тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС та зниженням активації церебральних систем вегетативної регуляції, яка у 6,25 % хворих з вперше виявленим діабетом досягла початкової стадії ДКАН.

Моторно-евакуаторні порушення шлунка у хворих на ЦД 1 типу та їх зв'язок зі станом АНС

Скарги з боку шлунково-кишкового тракту мали більше половини обстежених хворих. Найчастіше їх турбували порушення випорожнення у вигляді діареї або закрепів, відчуття важкості або переповнення у ділянці шлунка, нудота і рідко - блювання.

Оцінюючи стан моторно-евакуаторної функції шлунка у 71 хворого на ЦД 1 типу за допомогою рентгенологічного дослідження, у 28 хворих були встановлені функціональні порушення шлунка за гіпермоторним типом, у 32 - за гіпомоторним типом. У перших у шлунку спостерігалися глибокі ритмічні сегментарні перистальтичні хвилі з швидкою евакуацією контрастної речовини, тінь якої у шлунку була відсутня на рентгенограмі вже через 60 хв після її прийому. У других перистальтичні хвилі здебільшого були поверхневими, в'ялими та нечастими і спостерігалася затримка контрастної речовини у шлунку понад 90 хв. В шлунку 6 з цих хворих навіть через 2 год залишалося більше половини контрастної речовини, а у 2 хворих виведення контрастної речовини зовсім було відсутнім протягом 2 год спостереження. У решти 11 з 71 обстеженого пацієнта моторно-евакуаторна функція шлунка не була змінена. У хворих з гіпомоторним типом функціональних порушень шлунка тривалість хвороби була істотно більшою, ніж у пацієнтів з гіпермоторним типом і без її порушень: 13,91,1 проти 8,21,6 і 4,21,8 років, відповідно (P < 0,01-0,001).

Оцінка стану АНС за результатами проведених автономних кардіоваскулярних тестів дозволила ідентифікувати ДКАН в усіх 32 хворих з гіпомоторним типом моторно-евакуаторних порушень шлунка, у 7 з 28 пацієнтів з гіпермоторним типом порушень і її відсутність у хворих без змін моторики шлунка. Ці дані узгоджувалися з результатами аналізу ВРС, згідно з якими у хворих без порушень моторики шлунка змін показників не виявлено. На відміну від них, у хворих з гіпермоторним типом порушень моторно-евакуаторної функції шлунка спостерігалося зниження даних статистичного аналізу ВРС: SDNN, RMSSD, підвищення AMo та зниження значень спектрального аналізу: TP, HF і підвищення LF/HF з вірогідними підвищенням LFn та зниженням HFn. У хворих з гіпомоторним типом порушень моторно-евакуаторної функції шлунка, на відміну від хворих усіх попередніх груп, спостерігалося істотне зниження значень SDNN, RMSSD, pNN50, підвищення AMo і значне зниження TP, VLF, LF, HF, LF/HF, LFn та підвищення HFn (табл. 3).

За допомогою аналізу ВРС безпосередньо досліджують не лише стан вегетативної регуляції серця, але й шлунка, жовчного міхура, легенів з погляду на їх загальну іннервацію [Чеботарев Н.Д., Асанов Э.О., 2002; Gaur C. et al., 2000; Asakawa H. et al., 2005]. Тому отримані нами дані щодо стану контролю АНС діяльності серця у хворих на ЦД з різними функціональними порушеннями моторики шлунка з великою вірогідністю можна екстраполювати на їх вегетативну регуляцію.

Таким чином, у хворих на ЦД 1 типу спостерігається як підвищення, так і зниження моторно-евакуаторної функції шлунка, і розвиток порушення моторики шлунка за гіпермоторним типом, а не тільки за гіпомоторним (тобто діабетичного гастропарезу), пов'язаний зі станом АНС. Функціональні порушення моторно-евакуаторної функції шлунка за гіпермоторним типом виникають у пацієнтів на тлі помірного зниження симпатичного і, особливо, парасимпатичного впливів з відносною перевагою симпатичного тонусу. Порушення функції шлунка за гіпомоторним типом відбувається на тлі вже більш значного зниження тонусу симпатичної та парасимпатичної нервової системи при суттєвому симпато-вагальному дисбалансі з відносною перевагою при цьому парасимпатичної ланки.

Виявлений зв'язок різних типів дискінезії шлунка зі ступенем ураження АНС дає підстави встановити послідовність розвитку функціональних порушень шлунка і вважати, що підвищення і зниження моторно-евакуаторної функції шлунка є різними за часом розвитку, відповідно, раннім і пізнім проявами ДШКАН. У подальшому зв'язок посилення моторики шлунка з порушенням АНС у хворих на ЦД був підтверджений іншим дослідженням [Dupuy O. et al., 2005].

Таблиця 3

Результати статистичного і спектрального аналізу варіабельності ритму серця у хворих на цукровий діабет 1 типу з різними типами моторно-евакуаторної функції шлунка (Mm)

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5