Медицинское страхование

системами страхования здоровья, по сравнению с Соединенными Штатами

Америки.

Итог проведенного сравнения - не в пользу частной системы страхования

здоровья. Преимущество следует признать за системой регулируемого

страхования здоровья, разработанной в течение столетий развитыми странами

Европы.

Глава 3. Особенности организации медицинского страхования в России в

условиях социально-экономических реформ

В начале 90-х годов российское здравоохранение встало перед

необходимостью коренных преобразований во всех сферах деятельности. В

основу этих преобразований лег принцип перехода к системе медицинского

страхования. Смысл введения системы медицинского страхования в России в

новых экономических условиях заключается в следующем:

- осуществлении демонополизации и децентрализации управления системой

здравоохранения. Главенство государственной администрации на всех уровнях

порождает монопольную структуру, которая руководит и производством и

потреблением медицинских услуг. Монополия пренебрегает интересами

потребителя, попирает права человека. Поэтому, главной мерой предупреждения

возрождения монопольной системы является разделение администраций,

осуществляющих кредитование производителей медицинских товаров и услуг, и

посредникон, обслуживающих потребителя, а также граждан, покупающих эти

медицинские товары и услуги;

- постепенной передаче сферы управления лечебным делом (первого

элемента здравоохранения, способного перейти на внебюджетное

финансирование) нарождающемуся частному сектору. Государственное

здравоохранение должно сохранять за собой контроль за состоянием

медицинской помощи принятыми в мировой практике методами экономического

регулирования текущей деятельности и контроля за ходом реформ в указанной

сфере. Это осуществляется путем создания целевых фондов, финансируемых

программ, а также введением регулирующих льгот или санкций;

- ускорении самоорганизации равноправных участников (субъектов

медицинского страхования) цивилизованных рыночных отношений в деле оказания

населению качественной медицинской помощи: самостоятельно хозяйствующих

производителей услуг, посредников, выра-ающих интересы застрахованных и

полноправных организованных потребителей. Полезность посредническо -

арбитражной деятельности страховых или иных организаций оценивается

способностью грамотно представлять интересы сторон, содействовать

заключению справедливых договоров и сделок, установлению рациональных

нормативов , систем контроля качества и прочих элементов самоуправления;

- изменении хояйственно-управленческой роли государственных органов и

властей всех уровней в вопросах предоставления населению лечебно-

профилактической помощи. Государственное руководство должно свестись к

контролю за балансом сил и возможностей субъектов медицинского страхования

с целью не допустить диктата одних над другими. В первую очередь,

медицинское страхование призвано устранить унаследованное от

государственной монополии игнорирование интересов гражданина-потребителя

медицинских услуг;

- высвобождении сил государственной медицинской администрации и

имеющихся бюджетных средств здравоохранения всех уровней власти для

осуществления деятельности, заключающейся в выработке и осуществлении

политики массовых мер, направленных на повышение уровня общественного

здоровья, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения.

Существующие концепции развития здравоохранения России довольно часто

являются продолжением теории "количественного роста", то есть необходимости

увеличения либо бюджетных, либо страховых фондов, выделяемых обществом на

цели охраны здоровья населения. Именно в этой стратегии просматривается

желание через медицинское страхование получить добавку к бюджетному

финансированию. Однако, в ходе начавшейся перестройки бюджетные

ассигнования на здравоохранение были сокращены в больших размерах, чем

собираемая сумма страховых взносов. Тем самым, в финансовом смысле переход

на медицинское страхование во главу угла поставил проблему выбора

приоритетов инвестиций в здравоохранение. Произошедшее перемещение

финансирования в более выгодную лечебную сферу вызвало сужение деятельности

в области профилактики заболеваний населения. Вместе с тем, выход из

демографического кризиса согласно мировому опыту зависит в первую очередь

от инвестиций в профилактические программы и в гораздо меньшей степени - от

вложений в лечебный сектор.

3. Социологическое исследование поведения субъектов медицинского

страхования: предоставителей услуг - руководителей практических учреждений

здравоохранения, представителей администраций вновь созданных структур:

руководства Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования

(ФФОМС ) и дирекций страховых компаний, а также основных потребителей

медицинских услуг - пациентов.

Предоставителями медицинских услуг реформа воспринята в целом

положительно, и это нетрудно понять: изменение источников финансирования

носит пока что чисто формальный характер. Для всех руководителей, которых

реформа распределила между бюджетом здравоохранения и бюджетами ОМС в

рамках базовой программы страхования поменялись только сроки поступления

авансов , порядок ведения новой отчетности по проведенным затратам. При

этом повысилась четкость поступления средств по договорам, возникли

штрафные санкции за нарушение сроков финансирования, стороны научились

оперировать тарифными соглашениями, выпиской счетов-фактур, почувствовали

зависимость между количеством проделанной работы и суммой зарабатываемых

средств. Однако, больших сдвигов в повышении престижа организации, ее

финансовых, ресурсных и кадровых возможностей реформа пока не вызвала.

Представляют серьезную угрозу будущему рост задолженностей и неплатежей,

которые лихорадят нормально работающие медицинские службы, в общем

зависящие от нестабильности ситуации со сбором средств территориальными

ФОМСами, а также от задержки отчислений за неработающих групп населения

местными органами власти.

Таким образом, Закон “О медицинском страховании граждан в РФ” не везде

выполняется, и это больно бьет по рядовым труженникам. Прежние механизмы

регулирования через профсоюзные протесты и жалобы в вышестоящие

исполнительные органы перестали срабатывать. Одновременно у рядовых

руководителей медицинских учреждений не прибавилось прав найма более

квалифицированной рабочей силы, что сдерживает повышение эффективности и

качества предоставляемой медицинской помощи, а также становлению рыночно-

конкурентной среды в сфере лечебно-профилактического обслуживания

населения. Большинство руководителей довольны разъяснениями, касающимися

объема обязательной программы ОМС относительно определения видов услуг,

которые должны бесплатно оказываться любому гражданину России,

предъявившему полис ОМС. Такое отношение типично для учреждений

муниципальных служб, выполняющих большой объем предоставления повседневных

недорогих форм медицинского обслуживания населения.

С точки зрения представителей руководства ОМС медицинское страхование

родилось из идей эксперимента по введению новых условий хозяйствования в

здравоохранении, проводившегося в конце 80-х - начале 90-х годов. Введение

системы медицинского страхования стабилизировало целевой источник

финансирования здравоохранения, избавив его руководство от необходимости

"выпрашивать" средства у финансовых органов из госбюджета. Страховая

система разделила плательщика и предоставителя медицинской помощи. А до

реформы система здравоохранения сама оказывала медицинскую помощь, сама

оценивала результаты и оплачивала их. Несмотря на первые успехи, система

ОМС испытывает большие трудности. Главное из них - невыполнение закона об

оплате страховых взносов за неработающих граждан местными властями. А ведь

в России 60 % населения относятся к категории неработающих, причем на

каждые 100 руб. поступлений от работающего населения исполнительные власти

отчисляют только 25 рублей за неработающего гражданина. Получается, что

данному контингенту приходится либо отказывать, либо обслуживать за деньги,

собранные с работающих. Между тем, неработающие - это в основном дети,

подростки и старики, которые даже теоретически являются самыми активными

потребителями имеющихся ресурсов медицинской помощи. Система ОМС пыталась

добирать недостающие средства размещением денег на депозитах, однако эта

деятельность очень трудно контролируется и соседствует с криминальными

методами. Норматив отчисления на работающих, составляющий 3,6 % от Фонда

оплаты труда, сильно занижен. По опыту других стран этот норматив

составляет 7-8 %, и это позволило бы снять часть проблем неработающего

населения.

Следующим элементом страховой системы является страховая медицинская

организация. Получив деньги застрахованных под обязательства предоставить

им возможность лечения на отобранной амбулаторной или больничной базе или у

частного специалиста за счет страховых средств , СМО является лучшей

защитницей интересов потребителей. Свобода выбора учреждения, когда

страховая медицинская компания покупаег по поручению клиента или

страхователя услуги, создает конкуренцию для их производителей и заставляет

последних постоянно работать над повышением качества результатов своей

работы. Заботясь о качестве услуг, СМО налаживает сбор необходимых

статистических сведений о работе медицинских учреждений, имеющих

аналогичный стимул. При медицинском страховании впервые возникла частная

медицинская практика и страховые медицинские организации (СМО), которые

независимы и от управляющих органов системы здравоохранения, и от

администрации сети лечебных учреждений. СМО более эффективно защищают

интересы застрахованных, чем это делали партийные и государственные власти

в последние годы существования СССР, а бюджеты ОМС (через СМО или

непосредственно ) стали более стабильно - два раза в месяц отчислять деньги

в лечебные учреждения, с которыми заключены страховые договоры. Поступления

от ОМС во многих случаях более надежны, чем от федерального или местного

бюджетов. Контроль качества рублем позволил во многих случаях повысить

эффективность работы лечебных учреждений.

Представители СМО расценивают как неоправданные попытки вмешательства

администрации ОМС в управление, аккредитацию и подготовку кадров для

страховых компаний. Важно обеспечить высокое качество услуг, отсутствие

рекламаций и брака в работе. А уж рыночная система сама отторгнет все

отжившее. Это дело системы здравоохранения, профессиональных обществ и

властей всех уровней - обеспечивать развитие лечебных учреждений, которые

производят услуги нужного качества.

Наиболее важным является мнение основного субъекта обязательного

медицинского страхования ( ОМС ) - потребителя медицинских услуг - об

эффективности новой системы, а также ее влиянии на изменение уровня

здоровья членов общества.

В 1995 -1996 гг. в городах Москва и Чехов Московской области был

проведен социологический опрос 151 респондента, целью которого было

определение отношения населения к качеству медицинских услуг в условиях

ОМС, выяснение реального уровня и социальной обоснованности перечня

предоставляемых услуг учреждениями здравоохранения в новых условиях.

В ходе обследования для выявления социальной обоснованности перечня

гарантированных программой ОМС видов медицинской помощи респондентам было

предложено выделить виды услуг, которые, по их мнению, должны

обеспечиваться страховыми полисами системы ОМС . Вывод был следующим:

практически все виды амбулаторной и стационарной помощи, набравшие более 30

% голосов опрошенных, входят в гарантированный перечень медицинских услуг,

оказываемых в рамках программы ОМС.

Социальная защита наиболее уязвимых членов общества - одна из главных

задач национальной политики государства. В соответствии с действующим

законодательством предусматривается ряд льгот в предоставлении медицинских

услуг лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, беременным

женщинам и родильницам, инвалидам, пенсионерам, участникам Великой

Отечественной войны и войны в Афганистане.

В ходе опроса респондентам был предложен вопрос: "Должны ли

существовать категории населения, для которых медицинские услуги

оказывались бы бесплатно?". В г. Москве "да" ответили 95 % опрошенных, в

г.Чехов - 96 %.

Мнения респондентов о категориях населения, которым медицинские услуги

должны предоставляться бесплатно, распределились следующим образом.

Наибольшую поддержку у жителей г. Москвы и г. Чехова получили группы

населения, пользующиеся льготами в рамках системы ОМС (инвалиды - 84,8 %,

пенсионеры - 77,5 %, дети - 78,8 %, беременные женщины - 55,0 % ). Это

подтверждает обоснованность включения данных групп в число льготников.

Отметим , однако, отсутствие в их числе категории беженцев, набравшей

значительное число голосов респондентов ( 31,8 % ).

Кроме того, 62,4 % москвичей и 68 % чеховчан считают, что приобретение

лекарственных препаратов для всех категорий населения должно обеспечиваться

страховым полисом ОМС. В настоящее время только инвалиды, пенсионеры и

некоторые другие категории населения пользуются этим видом льгот.

Материалы исследования свидетельствуют о позитивном отношении

опрошенных к услугам медицинских учреждений, работающих в условиях ОМС.

Этот вывод представляется вполне достоверным, т.к. положительная оценка

качества услуг медицинских учреждений указанного типа наблюдалась:

- у большинства респондентов, пользовавшихся этими услугами на

различных временных этапах - как с начала введения в действие системы ОМС,

так и за последний год до проведения опроса;

- у различных категорий опрошенных;

- у лиц с разным уровнем доходов и различными половозрастными

характеристиками.

В то же время на недостатки новой системы указывает тот факт, что

значительное число респондентов недовольны качеством полученной

амбулаторной и стационарной помощи. Респонденты указали на такие негативные

тенденции, как грубость медицинского персонала, непрофессионализм врачей,

недоступность врачей, удаленность поликлиники от места проживания.

Перечень медицинских услуг, предоставляемых в рамках системы ОМС, с

точки зрения пациентов является социально обоснованным. Анализ материалов

опроса также показал, что в условиях обязательного медицинского страхования

преобладающее большинство потребителей отдает предпочтение развитию

бесплатных услуг здравоохранения. Однако, значительная часть населения

заинтересована в развитии различных форм платной медицинской помощи.

Нерешенным остается вопрос обеспечения населения медикаментами. Для

большинства опрошенных обременительным является приобретение лекарственных

препаратов за плату, большинство опрошенных считают, что медикаменты

должены предоставляться в рамках системы ОМС.

Сравнивая данные по гг. Москва и Чехов следует отметить большую

осведомленность жителей столицы в вопросах медицинского страхования, в г.

Москве также выше уровень оказываемой амбулаторной помощи, а в Чехове -

стационарной помощи. И все же по большинству предложенных вопросов мнения и

оценки опрошенных в обоих городах совпали.

В заключении следует отметить, что

. медицинское страхование имеет потенциальные и еще нереализованные

преимущества в установлении цивилизованных рыночных отношений в системе

здравоохранения;

. правовая база медицинского страхования должна развиваться так, чтобы

права и обязанности у всех субъектов медицинского страхования, были четко

прописаны;

. необхоимо совершенствовать систему финансирования здравоохранения,

которая должна быть основана на рыночных механизмах её функционирования:

предоставители услуг не должны дотироваться вперед под будущий объем

услуг, а получают кредит на ту сумму, на которую они способны продать

услуг в заданный срок;

. следует законодательно закрепить льготы тем видам деятельности, которые

способствуют решению задач профилактики и оздоровления населения;

с целью недопущения диктата производителя над потребителем медицинских

услуг должны реализовываться антимонопольные принципы.

Заключение

В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского

здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное

общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного

дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на

здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным

переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела

необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы.

Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников

развития отрасли.

Система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в

антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это

заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном

случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не

удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана

идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском

страховании граждан в Российской Федерации”.

Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая

система финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское

страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать

для этого:

• прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования

наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных

программ на республиканском и местном уровнях);

• специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды

обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов

предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское

страхование);

• средства государственных и общественных организаций (объединений),

предприятий и других хозяйствующих субъектов;

• личные средства граждан;

• безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования;

• кредиты банков и других кредиторов;

• иные источники не запрещенные законодательством .

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом

вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает

гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных

базовыми программами медицинского страхования.

Законодательно определены субъекты медицинского страхования:

гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик);

медицинское учреждение.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели -

гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение

медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать

профилактические мероприятия. В современных страхоных системах под

профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но

отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком

понимании, которая остается на ответственности государственной системы

здравоохранения.

Страхователями определены все работодатели, (включая самодеятельную

часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды

обязательного медицинского страхования также являются страхователями,

призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и

организовать систему учета, поступления и расходования средств на

обязательное медицинское страхование.

Страховые организации - это именно те новые структуры, которые

появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной

финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное -

воплотить в жизнь основной принцип страхования : " Деньги идут за

пациентом". Для пациента это означает, что страховая компании экономически

заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее

лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по

потребности", их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское

страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские

услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных

финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и

предоставляются медицинские услуги, выступают на рынке продажи страховых

услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие

"предпринимательский риск" в конкурентной борьбе за право заключения

договоров со страховыми компаниями, располагающими платежными средствами

застрахованного населения.

Главная цель введения . медицинского страхования - создать рыночную

среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит

мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и

населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских

услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений

в продавцов этих услуг.

Список используемой литературы

1. Конституция Российской Федерации. М., 1993.

2. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании

граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и

дополнениями). М., 1999.

3. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации».

М., 2002.

4. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений

здравоохранения в условиях страховой медицины //М.:ИСЭПН РАН, 1997.

5. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование:

организация и финансирование. М., 1995.

6. Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием

территориальных фондов обязательного медицинского страхования. - М.:

«Федеральный фонд ОМС». - М., 1997.

7. Финансово-экономические аспекты деятельности работодателей в условиях

обязательного медицинского страхования. Под ред. В.В. Гришина. Г.В.,

Гуцаленко. Учебно-методическое пособие. - М., 1998.

8. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. /

Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина. М., 1996.

9. Буклан С. Медицинское страхование необходимо не только на озере Чад, но

и в Рязани // Туризм № 6, 1999. С. 38-39.

10. Полезный опыт // Страховое ревю № 4-5, 1999. С. 5-30.

11. Решетников А. От стратегических планов - к практическим успехам //

Медицинская газета № 45, 16.09.99. С.4-5.

12. Система ОМС противостоит кризису // Медицинская газета № 49, 30.06.99.

С. 5.

13. Современное состояние и проблемы обязательного медицинского страхования

// Финансовый бизнес № 5, 1999. С. 2-6.

14. Таранов А. Сохраним систему ОМС - сохраним российское здравоохранение

// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 2,

1999. С. 35-37.

15. Шолпо Л., Фотаки М. Сочетание общественного и частного в решении

основных проблем медицинского страхования // Здравоохранение № 6, 1999.

С. 45-52.

Страницы: 1, 2, 3