Диагностика внутричерепных гематом

Диагностика внутричерепных гематом

3

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Актуальность проблемы.

Внутричерепные гематомы потенциально могут обра-зоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной насторожен-ности», чтобы не. пропустить хирургически значимых

кровоизлияний.

При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять анам-нез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и самого пострадавшего, если позволя-ет состояние его сознания.

Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы, что очень существенно для предположения вну-тричерепной гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунк-тах, медицинских вытрезвителях и*других учреждени-ях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Обращается внимание на механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и пло-щадь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить, по какому типу могло произойти по-вреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при разви-тии сдавления мозга) о виде, латерализации и локализа-ции предполагаемой внутричерепной гематомы. Тщатель-но учитываются все конкретные обстоятельства травмы, общее состояние больного непосредственно перед трав-мой (алкогольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность потери сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возник-новение рвоты или какой-либо другой симптоматики по-сле травмы.

Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (ги-пертоническая болезнь, сахарный диабет, эпилепсия,нар-комания, краниостеноз и т. д.).

Казалось, при травме черепа и головного мозга удель-ный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при формальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенетический меха-низм заболевания--травму, такое положение может представиться справедливым. Но на деле это далеко не так.

Ясность этиологии страдания не только .не преумень-шает, а скорее усиливает значение развернутых анамне-стических сведений при черепно-мозговой травме.

Различные заболевания и аномалии организма, накла-дывая отпечаток па течение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное субарахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обусловить развитие классиче-ского синдрома сдавления мозга.

Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявляется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпилепсия, артериаль-ная гипертония, церебральный атеросклероз, белая го-рячка и т. д.). Тем самым создаются условия для мас-кирования истинного -- травматического --генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусловить ошибочную диагностику.

В клинической картине черепно-мозговой травмы мо-гут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы лобной пси-хики, которым иногда ошибочно приписывается даже ло-кальное значение. Только скрупулезное изучение анам-неза поможет дать им правильную оценку.

Необходимо учитывать, что форма и характер клини-ческой реакции на черепно-мозговую травму во многом могут определяться возрастными особенностями. В част-ности, у лиц пожилого и преклонного возраста, страда-ющих общим атеросклерозом, под влиянием травмы не-редко развертывается психопатологическая симптомати-ка, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психозы.

В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях внутричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в более молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как правило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и стариков часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возраста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у многих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или сла-бо выражен. Эпилептические припадки у лиц пожило-го и старческого возраста встречаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молодых, наблюдаются психические нарушения с грубой дез-ориентацией, снижением памяти, критики, двигательны-ми расстройствами, афс^сктивными колебаниями, имею-щие обычно окраску амситпвпого синдрома.

В развертывании клинической картины внутричереп-ных гематом у пожилых и стариков ведущую роль часто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обуслов-ливает характерную ундуляцию общемозговой и оча-говой симптоматики, трудно отличимую от таковой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна бурная гиперергическая реакция на черепно-мозговую травму часто с быстрым обратным развитием вегетативно-стволовой и корковой симптоматики.

Следует помнить, что у детей внутричерепные гема-томы, прежде всего эпидуральные, имеют ряд клини-ческих особенностей. Они нередко развиваются при от-сутствии повреждений костей свода, отсутствии пер-вичной потери сознания (Р1а, 1964; В. П. Киселев, В. А. Козырев, 1971). Вместе с тем их отличает остро-та течения без светлого промежутка вследствие быст-рого возникновения реактивного отека мозга, обуслов-ливающего вторичное выключение сознания еще до ком-прессионного воздействия кровяной опухоли.

В случаях расхождения черепных швов или трещин свода эпидуральные гематомы у детей могут протекать гораздо мягче, так как основная масса излившейся крови дренируется субпериостально -- под апоневроз, вызывая значительную деконфигурацию головы.

В клинической картине оболочечных гематом ха-рактерно преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; нередки стволовые судорожные пароксиз-мы. Надо учитывать, что у детей раннего возраста в течении внутричерепных гематом серьезное значение нередко приобретает фактор острой кровопотери, лег-ко вызывающий у них угрожающую анемизапию, кол-лапс и шок.

Если анамнез свидетельствует о том, что имеет место -повторная травма черепа и мозга, то можно ожидать более тяжелого и своеобразного клинического течения. Повторные травмы нередко проявляются сложными картинами изменения психики и сознания, а топическая оценка очаговой-неврологической симп-* тематики при этом затруднена, так как затушевывает-ся или запутывается органическими наслоениями от «старого» повреждения мозга.

Роль анамнестических данных велика и в решении такой чрезвычайно принципиальной диагностической задачи, как первичность или вторичность черепно-моз-говой травмы. Только детальное изучение анамнеза позволяет уточнить, не явилось ли, скажем, падение больного следствием какого-либо общего или цере-брального заболевания, например ангиоспазма, менье-ровского пароксизма и т. д.

Необходимо подчеркнуть большие трудности собирания анамнеза у больных в остром периоде черепно- мозговой травмы. Вследствие измененного состояния' сознания или его утраты, ретроградной амнезии, порой диссимуляции (к которой особенно склонны дети), возможных афатических и дизартрических нарушений, наконец, в силу того, что многие существенные детали неизбежно ускользают от внимания больного, при че-репно-мозговой травме должно быть правилом контро-лировать и расширять полученные непосредственно V больного сведения целеустремленными беседами с родными и свидетелями травмы.

Анамнез в преодолении диагностических затрудне-ний при черепно-мозговой травме играет значительную роль и несомненно заслуживает большего внима-ния, чем ему нередко уделяется на практике. Однако уточнение анамнеза не должно откладывать срочный врачебный осмотр больного с черепно-мозговой трав-мой. Обследование начинают в приемном покое с оп-ределения глубины выключения сознания (коматозное, сопорозное состояние, различные степени оглушения, критерии которых были ранее изложены) и состояния таких решающих витальных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При грубых рас-стройствах дыхания немедленно принимают все меры для его восстановления (вплоть до интубации, трахе-остомии и аппаратного дыхания), а при угрожающем падении артериального давления тотчас приступают к переливанию крови и противошоковых жидкостей.

Если изменения витальных функций не требуют эк-стренных мер, продолжается тщательное первичное хирургическое и неврологическое обследование. У боль-ных, находящихся в ясном сознании или оглушении полностью проверяют неврологический статус. Иссле-дуют функции 12 пар черепно-мозговых нервов, силу мышц конечностей, мышечный тонус, сухожиль-ные и кожные рефлексы, чувствительную сферу, в том числе мышечно-суставное чувство, координацию движений, речь, стереогноз и другие высшие корковые функции, оболочечные симптомы. Не объективизируют лишь статику и походку, поскольку назначают постель-ный режим.

. У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование трудно осуществить. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт с больным необязателен. Устанав-ливают внешние признаки самой черепно-мозговой травмы: ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреж-дения мягких покровов головы, вдавленные переломы костей черепа, отек и кровоизлияния вокруг глаз, кро-вотечение и истечение ликвора из ушей, носа, рта,

. Целеустремленно исследуют брюшную и грудную полости, а также конечности, чтобы исключить или об-наружить повреждения внутренних органов и перело-мы трубчатых костей, которые нередко встречаются при сочетанной черепно-мозговой травме и наклады-вают отпечаток на клиническую картину.

Ценную информацию дает перкуссия черепа. Она помогает выявлть локальную болезненность (объекти-визируемую в случаях нарушения сознания по мими-ческим реакциям и стонам больного), а также уста-навливать область избирательного притупления звука.

Исключительное значение имеет осмотр глаз. Кон-статируется симметрия или асимметрия глазных ще-лей, величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, наличие или отсутствие горизонтальных и верти-кальных парезов взора, сходящееся или расходящееся косоглазие, наличие или отсутствие различных видов спонтанного нистагма. Одновременно проверяют кор-неальпые рефлексы. Среди этой группы симптомов главная топическая роль принадлежит одностороннему мидриазу со снижением реакции на свет, что преиму-щественно развивается на стороне расположения гема-томы.

О поражении лицевого нерва у больных с нарушени-ями сознания судят по асимметрии носогубных и лоб-ных складок, опусканию угла рта и парусящей при ды-хании щеке на стороне пареза. Контралатеральная* гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней че-люсти, покалывание лица, проверка корпеального и но-сового рефлексов и т. д.).

Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психо-моторное возбуждение или автоматизированная жести-. куляция, то по степени участия в них каждой конеч-ности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.

При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги -- на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в при-данном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног -- «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения от-сутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой при-касаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода -- «здоровая» ру-ка направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожиль-ных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.

Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение реф-лексов могут наблюдаться на стороне пареза.

Сравнивая по болевым гримасам и двигательным ре-акциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсут-ствие словесного контакта с больным.

Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.

С целью локализации внутричерепных гематом вы-явленную неврологическую симптоматику всегда нуж-но сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.

После завершения неврологического и хирургиче-ского обследований, дополняемых, как правило, обзор-ными и прицельными краниограммами, решают вопрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угрожающем состоянии больного) сроч-ной операции или о целесообразности (для уточнения диагноза) динамического наблюдения за больным. Разумеется, одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основные направления ее изложены ниже).

Хирургическая обработка ран мягких покровов го-ловы, открытых переломов черепа производится не-отложно, особенно при выраженности наружного кро-вотечения. При вдавленных переломах следует не за-бывать о целесообразности осторожной ревизии над- и подоболочечного пространства.

Динамическое наблюдение означает систематический врачебный контроль за изменениями общемозговой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую регистрацию медицинской сестрой основ-ных витальных функций -- дыхания, пульса, артери-ального давления, температуры тела, а также всех других особенностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, возникновение психо-моторного возбуждения, эпилептических припадков, нарушение сна и бодрствования, изменений в состоя-нии сознания и др.). Данные почасового исследования витальных функций целесообразно фиксировать на спе-циальных листках, которые удобно использовать при решении диагностических задач (см. приложение).

Огромные преимущества почасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в том, что каждый из пострадавших находится под наблюде-нием медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя выявить направ-ленность и тенденции в развитии заболевания, с объек-тивной достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.

Ведущая роль неврологического наблюдения в уточ-нении диагноза не подлежит сомнению, однако его не-обходимо дополнять комплексом других исследований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а так-же клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматиче-скими исследованиями.

При подозрении на внутричерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в динами-ке, Именно при повторной офтальмоскопии можно уста-новить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2--4-й день после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические реоэнцефалография и электроэнцефало-графия позволяют (по противоположной направлен-ности общемозговых и очаговых изменений) провести принципиально важную дифференциальную диагности-ку между гематомой и ушибом мозга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография.

В тактике ведения больных с черепно-мозговой трав-мой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы -- синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особен-но при течении болезни со светлым промежутком.

Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилеп-тических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.

Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а так-же результаты всего комплекса проведенных исследо-ваний позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.

При определенных показаниях для постановки пред-операционного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным мето-дом окончательного разрешения тонических и но-зологических сомнений в клинике внутричерепных ге-матом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования своей общедоступностью, простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симп-томы компрессии головного мозга нарастают, а очаго-вая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторич-ным выключением сознания чревато большими опас-ностями и ухудшает прогноз.

Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургически-ми формами черепно-мозговой травмы:

1. Всеми доступными методами и средствами стре-миться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у боль-ного сопорозно-коматозного состояния,

* 2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжидательной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключения сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмеша-тельство (или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) длительному динамическому наблюдению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричерепных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявленной общемозго-вой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении задач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования.

Краниография

Переломы костей свода и основания черепа--частая .находка при внутричерепных гематомах. По нашим данным, они встретились более чем у ^з больных С кровяными опухолями. Следует помнить, что перелом черепа всегда свидетельствует о тяжести травмы и дол-жен настораживать на возможность развития внутри-черепной гематомы.

При внутричерепных гематомах встречаются все ви-ды переломов свода (вдавленные, оскольчатые, линей-ные) и основания черепа (линейные, сложные, осколь-чатые). Чаще, однако, наблюдаются линейные пере-ломы -- трещины костей свода и основания черепа. Дифференциации их с сосудистыми бороздами способ-ствует характерная триада: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобный пробег линии перелома. Офтальмоневрологические и отоневрологические данные при внутричерепных гематомах были изложены выше. Нередко трещина свода, не прерываясь, распростра-няется на основание--и наоборот'.

Для обнаружения патологических изменений рентгенологическое исследование черепа обязательно про-изводится в двух проекциях -- прямой и боковой. При обзорной краниографии во избежание ошибочных диагностических суждений об отсутствии костных повреждений или их литерализации целесообразно де-лать два боковых (правый и левый) и два прямых (задне-передыий и передне-задний) снимка. В боль-шинстве случаев переломов свода черепа обзорные краниограммы дают определенный ответ о топике и виде костных повреждений. Однако при переломе в области сагиттального шва, чешуи затылочной кости, при небольших трещинах других костей свода, не говоря уже о переломах основания черепа, результаты обзор-ной краниографии часто негативны. Череп имеет ок-руглую форму. Поэтому его отделы, более удаленные от кассеты, получаются не в фокусе. Кроме того, не-сколько участков черепа наслаиваются друг на друга. В итоге на снимке многие мелкие, а иногда и крупные детали смазываются, становятся неразличимыми.

Указанные обстоятельства требуют более широкого использования в клинике внутричерепных гематом прицельных снимков, особенно с применением феномена параллакса. С этой целью В. С. Троицкий (1967) пред-лагает решетку с кассетой и трубку наклонять по от-ношению друг к другу под углом 30--40°.

Благодаря эффекту параллакса удается объективиро-вать любые переломы костей свода. В частности, очень важное для диагностики гематом задней черепной ям-ки, но трудно доступное для обнаружения при рент-генографии в обычных проекциях повреждение заты-лочной кости легко доказать задним полу аксиальным снимком

Для распознавания часто встречающихся переломов пирамидки височной кости используются специальные снимки--поперечный (по Стенверсу), косой (по Шюллеру), аксиальный (по Майеру). Выявлению переломов костных стенок орбиты способствуют передний полу-аксиальный снимок и снимок орбит по Резе. Когда состояние больного позволяет произвести аксиальный снимок, можно получить ценную информацию о повреждениях костей основания.

И все же в отдельных случаях рентгенологически не удается выявить переломы костей черепа, особенно пе-редней и средней ямок. Они диагностируются на основании клинических данных (ринооторея, характерное поражение краниобазальных нервов) или устанавливаются во время оперативного вмешательства.

Особенно большое значение принадлежит рентгенографии в распознавании и локализации эпидуральных гематом. Наиболее характерным для последних счи-тается перелом чешуи височной кости.

М. X. Файзуллин (1957) утверждает, что трещины, расположенные поперечно бороздке средней оболочечной артерии, при компрессионном синдроме должны рассматриваться как показатель разрыва этой артерии. В 90% наших наблюдений эпидуральных гематом их расположение соответствовало месту костного перелома. Это в рав-ной мере относится к эпидуральным гематомам типич-ной локализации (височной, лобно-височной и височно-теменной, рис. 20) и атипичного расположения. При редкой топике эпидуральных гематом краниографические данные становятся одним из основных опорных пунктов для их диагностики. В этом аспекте линия перелома, проходящая через лобную кость на основание черепа в переднюю черепную ямку, должна настораживать на возможность формирования эпиду-ральной гематомы в области лобной доли и ее полюса.

Страницы: 1, 2