Воздействие производственной вибрации и шума на организм рабочих

со стороны сердечно-сосудистой системы - на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;

со стороны пищеварительной системы - на диспептические нарушения.

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.

Снижение слуха происходит вначале на высокие частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в основном составляют спектр частот индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный , быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Течение шумовых поражений.

При продолжении контакта с шумом - прогрессирующее.

Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-V степени по В.Е.Остапкович и др.) является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний и развитие новых.

Осложнения шумовых поражений.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Исходы шумовых поражений.

При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I-II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) и относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др., нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни больного.

Диагностика вибрационных и шумовых поражений.

В диагностике вибрационной болезни используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

а) общих (общий и расширенный - липиды, сахар и др. анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости) ,

б) специальных:

- кистевая динамометрия - при 1-й ст. ВБ - снижается выносливость мышц, при 2-й - сила мышц в 30-40% случаев, а выносливость всегда..(В норме сила в сгибателях пальцев рук для М - 45 кгс и больше, для Ж - 30 кгс и больше);

- альгезиометрия (болевая чувствительность) с помощью иголки - при 1-й ст. ВБ гипалгезия по дистальному полиневритическому типу на кистях и стопах, при 2-й ст. ВБ - и на предплечиях и голенях;

- паллестезиометрия (вибрационная чувствительность) с помощь камертона С 125 Гц или аппарата (ИВЧ-02, вибротестор и др.), начиная с дистального межфалангового сустава IV пальца кистей или I пальца стоп (в норме 15-20 с) - снижение вибрационной чувствительности по дистальному полиневритическому типу при 1-й ст. ВБ на 125 Гц, при 2-й ст. - по всему частотному спектру;

- температурная чувствительность с помощью пробирок с холодной и теплой водой - снижение по тому же типу;

- тактильная чувствительность с помощью ваты - снижение по тому же типу;

- реовазография в/к и н/к с нагрузочными пробами (нитроглицерин, лед на тыл кисти): снижается пульсовое кровенаполнение при 1-й ст. ВБ - кистей, при 2-й - предплечий;

- УЗДГ сосудов конечностей - повышение или понижение периферического сопротивления сосудов, изменение (отсутствие) градиента давления плечо-палец, уменьшения кровенаполнения сосудов и кровоснабжения конечностей;

- рентгенография костей кистей, стоп, позвоночника и других по показаниям- остеопороз (+ денситометрия), остеосклероз, разрежение костей, «пробойниковые отверстия» в костях запястья (повторные исследования не чаще чем через 5 лет);

- капилляроскопия ногтевого ложе IV пальца кистей и I пальца стоп - оцениваем:

- фон (розовый, бледный, цианотичный, мутный),

- форму капилляров (в норме в виде шпилек для волос с артериальной и венозной браншами и переходным коленом),

- численную плотность краевых функционирующих капилляров ка- пилляров на длине в 1 мм (норма 12-18),

- кровоток (медленный, быстрый, прерывистый, сплошной, отсутствует),

- наличие пристеночных тромбов в переходном колене - (при атонии капилляров).

- Проба Паля - выявление асимметрии периферического сопротивления одноименных сосудов, которая возможна в связи с удержанием виброинструментов одной или двумя руками (arteria radialis, arteria dorsalis pedis).

- Проба Боголепова. Цель - определение реакции сосудов на перемену положения симметричных частей тела в пространстве (уравнивание цвета опущенной и поднятой руки или ноги в течение не более 15 с).

- Проба белого пятна. Руки сжимают в кулаки на 30 с, раскрывают ладони, фиксируют время исчезновения белых пятен на ладонях от давления пальцев (норма - до 5 с).

- Проба на скрытый гипергидроз (если нет явного гипергидроза). Наносятся болевые раздражения кожи ладони, через 15 с проверяют влажность ладоней.

- Электронейромиография. Глобальная ЭНМГ- повышение биоэлектрической активноси в/к при 1-й ст. ВБ без нарушения структуры. При 2-й ст. - снижение БЭАМ на предплечиях, феномен извращения. Нарушение структуры ЭНМГ по 2А и 2Б типу. Стимуляционная ЭНМГ - определение скорости проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам. Замедление проводимости возбуждения при 2-й ст. по чувствительным ветвям соматических нервов. Двигательные ветви не страдают (?). ЭЭГ. ЭКГ.

- Холодовая проба + тепловидение или + электротермометрия. Цель - определение адекватности реакции кровеносных сосудов на холодовой раздражитель. Методика: охлаждение кистей (стоп) в воде со льдом или снегом 10 мин, затем через каждые 3 мин в течение 21 мин выполняют 8 теплоснимков. В норме к 21-й мин кровоток и температура охлажденного участка тела восстанавливается и на 8-м теплоснимке получают полное теплоизображение. При 1-й ст.ВБ температура восстанавливается через 25-35 мин, при 2-й - через 40-50 мин и >.

- Кожная электротермометрия ( норма: пальцы - 32,4?С, тыл кистей - 29,6?С, предплечья - 27?С). Снижается на кистях при 1-й ст. ВБ до 25-27?С, при 2-й - до 25-23?С, при 3-й - не > 22?С.

При воздействии шума дополнительно:

определение остроты слуха на разговорную речь;

определение остроты слуха на шепотную речь;

камертональные пробы Ринне, Вебера, Швабаха для разграничения по

ражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового

анализатора, опыт Федеричи;

пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения

остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

- вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спон

танный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

копии трудовой книжки (профессия, стаж),

санитарно-гигиенической характеристики условий труда (с указанием фактического и ПДУ вибрации и шума, продолжительности контакта с вибрацией и шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров и др.),

амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии.

Дифференциальная диагностика вибрационных и шумовых поражений.

При воздействии локальной вибрации. Проводится с:

- с миалгиями. Сходство - наличие боли. Различия - при миалгии

(миозите) боль усиливается при пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности;

- с болезнью Рейно. Сходство - приступы побеления участков кожи. Различия - нет болевых нарушений, побеление наступает и при волнениях, белеют все симметричные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором вибрации;

- с сирингомиелией. Сходство - нарушения чувствительности. Различия - нарушения чувствительности носят сегментарный (куртка, жилет, полукуртка) и диссоциированный характер (одни виды чувствительности выпадают - болевая и температурная), а другие сохраняются (тактильная и вибрационная) на одних и тех же участках тела;

- с полиневропатиями (алкогольной, инфекционной, аллергической);

- с проявлениями шейного остеохондроза;

- микозами кистей (шелушение, цианоз, трещины, гиперкератоз ладоней -

консультация дерматолога)

- и др.

При воздействии общей вибрации.

Проводится посиндромно с поражением нижних конечностей и позвоночника другой этиологии. Исключаются также другие причины поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной системы, специфических функций женского и мужского организма.

При воздействии производственного шума.

Дифференциальная диагностика профессиональной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза:

врожденной;

от использования ототоксических медикаментов;

постототравматической,

постотоинфекционной;

постнейротравматической;

постнейроинфекционной;

отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. - сенсо-невральная тугоухость,разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст. - перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная);

возрастной (инволютивной);

нейроонкологической (невринома слухового нерва - сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены);

нейрососудистой (артериальная гипертензия - снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах - феномен ускоренного нарастания громкости - 1,5-6 дБА, в норме - 0.3 дБА, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия - лицензия);

- обусловленной б-нью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, + вегетатика, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:

снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

нормальное восприятие ультразвукового диапазона.частот;

аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс Гц.

Дифференциальная диагностика неспецифических действия производственного шума со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Лечение вибрационных и шумовых поражений.

Лечение должно быть:

а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса,

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с вибрацией и шумом) и патогенетическое лечение.

При воздействии вибрации. Лечение направлено на устранение местных и общих проявлений вибрационной болезни посредством улучшения или нормализации обменных процессов через улучшение или нормализацию локального и общего кровотока, микроциркуляции и транскапиллярного обмена (ангиотрофин, пиридоксин, АТФ, аскорбиновая кислота).

Для лечения локальных проявлений действия вибрации: растирание, массаж, теплые 2 или 4-х камерные ванны, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи в сочетании с рапой, фонофорез средств, нормализующих тонус капилляров (при спазме - вазодилятаторы - галидор, папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, при атонии - вазоконстрикторы); средства, избирательно улучшающие периферический кровоток - андекалин, тропафен и др.;

Физиотерапевтическое лечение включает амплипульсотерапию, УФО на воротниковую зону, ультразвук с гидрокортизоном, а также суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, рефлексотерапию, в/в лазерное облучение крови, массаж плечевого пояса, лечебную гимнастику, сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны.

Для лечения генерализованных проявлений действия вибрации и шума:

- витаминотерапия (группа В, витамин С),

- биогенные стимуляторы (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.),

- адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).

- циклооксигеназа-2: нестероидный противовоспалительный препарат 7-10 дней.

При выраженном болевом синдроме - витамины группы В, индометацин, ортофен, новокаиновые блокады.

По показаниям: транквилизаторы - седуксен,реланиум и др., антидепрессанты - в небольших дозах в стационаре.

Лечение общих проявлений длительного воздействия производственной вибрации и шума на нервную, сердечно-сосудистую, пищеварительную, эндокринную и другие системы проводится соответствующими специалистами (кардиолог, невролог, акушер-гинеколог, гастроэнтеролог и др.) с использованием средств, избирательно улучшающих гемодинамику в соответствующих органах и тканях, метаболитов этих органов и тканей, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и других.

С учетом того, что действие вибрации и шума на организм работающего практически всегда комбинируется с воздействие других неблагоприятных опасных и вредных производственных факторов (пыль, раздражающие вещества, физическое перенапряжение, неблагоприятный микро- и макроклимат и др.) к лечению могут привлекаться другие соответствующие специалисты.

При воздействии производственного шума.

Патогенетическое лечение профессиональной тугоухости включает использование :

средств избирательно улучшающих мозговой кровоток (компламин, кавинтон, циннаризин, теоникол, стугерон и др.);

метаболитов нервной ткани (глютаминовая кислота, липоцеребрин, церебролизин, аминалон, пирацетам, ноотропил, глюкоза, ионсодержащие препараты - панагин и др.);

витаминотерапии (группа В, витамин С);

биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.);

адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).

Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах.

Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.

Хирургическому лечению профессиональная тугоухость не подлежит.

Профилактика вибрационных и шумовых поражений.

Профилактике служит:

1. Совершенствование генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

2. Качественное проведение предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2, 5.4 и Приложения № 4, основная цель которого - определение профессиональной пригодности к работе в контакте с вибрацией и шумом.

Обязательный состав врачебной комиссии:

при воздействии локальной вибрации и шума: невропатолог,- оториноларинголог,- терапевт; при воздействии общей вибрации: - невропатолог, - оториноларинголог, - терапевт, - хирург, - офтальмолог.

Обязательные исследования при медосмотре:

при воздействии локальной вибрации:

- холодовая проба, - вибрационная чувствительность, - УЗДГ сосудов рук, - рентгенография кистей;

при воздействии общей вибрации:

- дополнительно - УЗДГ сосудов ног, - вестибулярные пробы, - аудиометрия, - ЭКГ, - рентгенография стоп.

при воздействии шума:

- шепотная и разговорная речь, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы.

(Используется ГОСТ 12.4.062-78).

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с вибрацией (и к продолжению работы в контакте с вибрацией):

- облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм;

- хронические заболевания периферической нервной системы;

- аномалии расположения женских половых органов;

- хронические воспалительные заболевания женских половых органов;

- высокая близорукость (более 8 D).

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с интенсивным производственным шумом:

стойкое понижение слуха любой этиологии, в т. ч. и на одно ухо;

отосклероз и другие хронические заболевания уха;

нарушение функции вестибулярного аппарата, в т. ч. болезнь Меньера;

- наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм; выраженная ве-

гетативная дисфункция;

- все формы гипертонической болезни.

3. Регулярное, использование индивидуальных средств защиты (виброгасящие перчатки, виброгасящие ботинки, наушники, шлемы "беруши" и др.).

4. Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для оборудования и др.

5. Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2 и 5.4 и Приложения № 4, основная цель которых выявление ранних, начальных признаков воздействия вибрации и шума и начальных признаков общих заболеваний, которые препятствуют продолжению работы в условиях контакта с вибрацией и с шумом.

Частота периодических медицинских осмотров.

При контакте с локальной вибрацией: в ЛПУ - 1 раз в год, в центре профпатологии - 1 раз в 3 года.

При контакте с общей вибрацией: в ЛПУ - 1 раз в 2 года, в центре профпатологии - 1 раз в 5 лет.

При контакте с шумом: в ЛПУ при интенсивности шума до 99 дБА 1 раз в 2 года, свыше 100 дБА - 1 раз в год, в Центре профпатологии - 1 раз в 5 лет и 1 раз в 3 года, соответственно.

6. Оздоровление лиц, контактирующих с вибрацией и шумом (здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем рук, витаминотерапия.

7. Использование защиты временем - исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с вибрацией и исключение сверхурочных работ.

8. Наличие и регулярное использование дополнительных к обеденному узаконенных оплачиваемых перерывов для посещения гидропроцедурной (теплые ванночки, самомассаж и растирание рук полотенцем).

Медико-социальная экспертиза

при поражениях производственной вибрацией и шумом.

Проводится с учетом формы, стадии, степени тяжести и осложнений вибрационных и шумовых поражений, сопутствующих заболеваний, образовательного ценза и возраста больного.

При первой степени тяжести вибрационной болезни (компенсированная, стадия функциональных, обменных, обратимых изменений) после стационарного, амбулаторного и (при возможности) санаторно-курортного лечения возможное временное (до 2 мес) рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией, физическим перенапряжением, без воздействия неблагоприятных факторов микро- и макроклимата. При регрессе клинических проявлений больной может продолжать работу в своей профессии с ужесточением мер профилактики, динамическим наблюдением и оздоровлением. В дальнейшем - диспансерное ведение, 2 раза в год стационарное лечение с временным рациональным трудоустройством на 3-4 недели, санаторно-курортное лечение в отпускной период.

В противном случае больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве.

При второй и третьей степени тяжести вибрационной болезни больной признается стойко частично (при третьей степени возможно стойко полно) утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и определения III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год). Переквалификация рекомендуется при условии, что до выхода на пенсию по возрасту остается более 15 лет.

При стойкой полной потере общей и профессиональной трудоспособности больной направляется на МСЭК для определения II и реже I группы нвалидности по профессиональному заболеванию и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.

При определении трудоспособности больных с шумовыми поражениями МСЭК руководствуется только степенью тугоухости и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное трудоустройство.

При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления.

При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III-й группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.

Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полно утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и II-й (реже I-й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию.

Трудовые рекомендации при воздействии вибрации.

Больному противопоказан труд с воздействием:

- вибрации,

- физического (статического и динамического) перенапряжения,

- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

- длительного пребывания на ногах,

- вынужденной неудобной рабочей позы.

При воздействии шума противопоказан труд с воздействием:

- шума,

- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

- вибрации,

- других неблагоприятных производственных факторов в зависи-

мости от неспецифически пораженной системы или органа.

Диспансеризация больных с вибрационной и шумовой патологией.

Осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29 сентября 1989 года, Приложения 7, схемы № 18 и № 19.

Страницы: 1, 2