Рвотные и противорвотные средства

В 1989 году были синтезированы блокаторы серотониновых 5-нт3 - рецепторов препараты ондансетрон (латран), трописетрон и другие. Через эти рецепторы, плотно локализованные в триерных зонах рвотного центра мозга, реализуются тошнота и рвота, обусловленные поступлением в организм химических соединений, особенно противоопухолевых препаратов.

Большой интерес вызвали синтезированные в последнее время (1989) препараты ондансетрон (латрин), трописетрон и др. Через эти рецепторы, плотно локализованные в тригерных зонах рвотного центра мозга, реализуется тошнота и рвота, обусловленные поступлением в организм химических соединений, особенно противоопухолевых препаратов. Ондансетрон и трописетрон, их аналоги нашли широкое применение для профилактики и терапии этих осложнений при химио- и лучевой терапии онкологических заболеваний.

Под психотропными подразумеваются лекарственные средства, применяемые специально для лечения психических заболеваний.

Первые современные психотропные препараты были созданы в начале 50-х годов XX века. До этого основными препаратами, используемые для этой цели, были снотворные и седативные средства, инсулин, кофеин.

Хронологическая таблица.

3. МЕХАНИЗМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

В процессе рвоты принимают участие дыхательная мускулатура, мышцы брюшного процесса и пищевой канал. Вначале наблюдается антиперистальтика тонкой кишки, и её содержимое частично забрасывается в желудок. Затем возникает спазм привратника и препилорической части желудка с одновременным расслаблением дна желудка и пищевода, вход в желудок открывается. В момент рвоты происходит глубокий вдох, создаётся отрицательное давление в грудной полости, присасывающее действие способствует переходу содержимого желудка в пищевод. Одновременно резко сокращается диафрагма и брюшной пресс, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и в момент выдоха содержимое желудка выбрасывается через пищевод и полость рта наружу.

Важным моментом в рвотном акте является то, что в начальной фазе его наблюдается усиление отделения слюны, секреции бронхиальных желез, расслабление мускулатуры бронхов, что облегчает отделение мокроты. Эти эффекты наблюдаются также при применении рвотных средств в малых дозах, что даёт возможность некоторые из них использовать в качестве отхаркивающих средств.

Перед рвотой происходит учащение, а затем замедление дыхания, изменение ритма сокращений сердца, наблюдается потоотделение, усиление секреции слюнных желез, слизистых желез пищевода и зева, а также слизистых желез дыхательных путей.

Во время рвоты кратковременно повышается артериальное давление, после чего наступает быстрое его снижение и как следствие - слабость мышц.

Рвоте обычно предшествует период nausea (морская болезнь, тошнота).

Происхождение тошноты, место возникновения чувствительных импульсов и пути их проведения до конца не изучены. Причиной тошноты могут быть раздражение лабиринтов, болевое раздражение внутренних органов, отрицательные эмоции.

У человека тошнота обычно сопровождается бледностью, холодным потом, усиленной секрецией желез полости рта, желудка, бронхов, слезотечением, неправильным дыханием, снижением артериального давления, слабостью мышц, угнетением произвольных движений.

Важнейшим результатом взаимодействия лекарственного вещества с определенной тканью является физико-химическое взаимодействие молекулы лекарственного вещества со специфическими, с родственными молекулами биологической системы клетки этой ткани. Такая специфическая биомолекула (или ее часть) называется циторецептором. Специфичность циторецептора определяется структурной комплиментарностью его с данным лекарственным веществом. В результате комплексирования изменяется конформация биомолекулы. Это влечет за собой изменение ее функции в клетке, а затем и изменение функции самой клетки (первичная, или стартовая, фармакологическая реакция). Изменение функции отдельных клеток приводит к изменению функции органа или системы.

Данный механизм лежит в основе действия лекарственного препарата на организм человека в общем, однако, если рассматривать непосредственно влияние определенных групп лекарственных средств на те или иные органы, то возникает ряд характерных особенностей. Поэтому при освещении фармакодинамических свойств лекарственных веществ фиксируется внимание не столько на общих моментах, сколько на особенностях, характеризующих механизм действия каждой группы лекарственных веществ.

3.1. РВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвотные средства применяют для удаления сильно раздражающих веществ, которые попали в желудок, и для опорожнения желудка при отравлении.

Однако в ряде случаев рвота является симптомом заболевания, ухудшающим состояние организма.

Рвота представляет собой сложный координированный процесс, ведущий к освобождению желудка от его содержимого. В этом процессе принимают участие дыхательная мускулатура, мышцы брюшного пресса и пищевой канал. В начале наблюдается антиперистатика тонкой кишки, и ее содержимое частично забрасывается в желудок. Затем возникает спазм привратника и препилорической части желудка с одновременным расслаблением дна желудка пищевода, вход в желудок открывается. В момент рвоты происходит глубокий вдох, создается отрицательное давление в грудной полости, присасывающие действие способствует переходу содержимого желудка в пищевод. Одновременно резко сокращается диафрагма и брюшной пресс, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и в момент выхода содержимое желудка выбрасывается через пищевод и полость рта наружу.

Важным моментом в рвотном акте является то, что в начальной фазе его наблюдается усиление отделения слюны, секреции бронхиальных желез, расслабление мускулатуры бронхов, что облегчает отделение мокроты.

Перед рвотой происходит учащение, а затем замедление дыхания, изменение ритма сокращений сердца, наблюдается потоотделение, усиление секреции слюнных желез, слизистых желез пищевода и зева, а также слизистых желез дыхательных путей.

Во время рвоты кратковременно повышается артериальное давление, после чего наступает быстрое его снижение и как следствие - слабость мышц.

Рвоте обычно предшествует период nausea (морская болезнь, тошнота). Происхождение тошноты, место возникновения чувствительных импульсов и пути их проведения до конца не изучены. Причиной тошноты могут быть раздражение лабиринтов, болевое раздражение внутренних органов, отрицательные эмоции.

У человека тошнота обычно сопровождается бледностью, холодным потом, усиленной секрецией желез полости рта, желудка, бронхов, слезотечением, неправильным дыханием, снижением артериального давления, слабостью мышц, угнетение произвольного движения.

Координация рвотного акта осуществляется при помощи парного рвотного центра, находящегося в продолговатом мозге, в основном, в боковой части сетчатого образования, в солитарном пучке и его ядре. Рвотный центр расположен в продолговатом мозге рядом с кашлевым центром и центром блуждающего нерва.

Нервные волокна, несущие возбуждение к рвотному центру, проходят главным образом в составе блуждающего нерва.

Рвотный центр в продолговатом мозге имеет хеморецепторную пусковую (триггерную) зону, которая очень чувствительна к действию химических веществ, чуждой для организма. Рвота наступает при возбуждении рвотного центра, а также при поступлении в него импульсов от хеморецепторов триггерной зоны.

Рвотный центр может возбуждаться либо непосредственно (через кровь, например, при воспалительных явлениях в ЦНС и т.п.), или рефлекторно через окончания чувствительных нервов задней стенки глотки, корня языка, носоглотки, желудка, верхних отделов кишок, печени, почек, брюшины и др. Причиной рвоты могут быть и психические раздражения, которые вызывают чувство отвращения. На основе безусловных рвотных рефлекторов может быть вызвана условно-рефлекторная рвота на алкоголь при лечении алкоголиков.

Рвотный акт может наступить при механическом раздражении слизистой оболочки зева. Механическое раздражение зева поэтому является наиболее простым способом вызывания рвоты. Рвота наблюдается при непосредственном возбуждении рвотного центра или связанных с ним частей мозга, например при опухолях мозга, воспалении мозговых оболочек и других инфекционных заболеваниях.

Различают центральный и рефлекторный механизм возбуждения рвотного центра. Отсюда и деление рвотных средств на две группы - центрального и рефлекторного действия. Вещества, которые действуют центрально или непосредственно на рвотный центр (апоморфин), следует вводить парентерально, а вещества, которые действуют рефлекторно, - внутрь.

К препаратам рвотных средств центрального действия относится, прежде всего, апоморфина гидрохлорид. Практически он является единственным применяемым в настоящее время рвотным средством. Средняя доза апоморфина вызывает обычно многократную рвоту после очень короткой стадии тошноты. Большие дозы апоморфина действуют противорвотно, что объясняется угнетением сетчатого образования. Рвотное действие его может быть использовано и при хроническом алкоголизме. Для этого с помощью апоморфина вырабатывают отрицательный условный рефлекс на алкоголь.

Среди рвотных средств рефлекторного действия можно отметить соли тяжелых металлов - цинка и меди сульфат. Меди и цинка сульфат наиболее быстро вызывают рвоту рефлекторного характера. Однако практическое применение их ограничено, так как они действуют раздражающе на слизистую желудка и могут вызвать общетоксичекое действие.

3.2. ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Если рвотные средства в настоящее время применяются редко, то борьба с рвотой, изнуряющей и обезвоживающей организм, необходимо довольно часто.

Механизм рвотного акта обязательно должен учитываться при выборе противорвотных средств в каждом конкретном случае. Противорвотные средства, как и рвотные, можно разделить на две группы: центрального и рефлекторного действия.

Если причина рвоты связана с непосредственным раздражением рвотного центра, следует применять средства, оказывающие успокаивающее и угнетающее влияние на ЦНС (седативные, снотворные, антихолинергические, противогистаминные и особенно нейролептики).

Противорвотное действие нейролептиков группы фенотиазина (аминазин) связано, главным образом, с тормозящим влиянием их на хеморецепторную пусковую зону в продолговатом мозге.

При рвоте рефлекторного характера, причиной которой является раздражение чувствительных нервов слизистой оболочки желудка или кишок, применяют местноанастезирующие средства. При спазме кишок, желчных и почечных ходов, мочевых путей, сопровождающихся рвотой, применяют спазмолитики.

Среди наиболее известных в настоящее время противорвотных средств следует отметить этапиразин, который в 10 раз активнее, чем аминазин. Этапиразин является активным нейролептическим средством. Механизм его действия связан со способностью угнетать рецепторы триггер-зоны продолговатого мозга.

Показаниями к назначению препаратов этой группы, в частности этапиразина, служит рвота беременных, рвота, связанная с заболеванием желудка или вызванная лекарственными веществами. Препарат оказывает выраженное расслабляющее действие на мышцы, хорошо успокаивает икоту.

При рвоте, связанной с вестибулярными нарушениями, этаперазин и ему подобные вещества малоэффективны. Поэтому при морской или воздушной болезни обычно назначают скополамин (м-антихолинергическое средство), который обладает прямым угнетающим влиянием на рвотный центр в продолговатом мозге. Скополамин входит в состав таблеток “Аэрон”, применяемых против укачивания и при болезни Меньера.

Кроме указанных средств, противорвотным действием при нарушениях функции вестибулярного аппарата обладают препараты ментола (валидол), применяемых внутрь. При рвоте, вызванной раздражением слизистой оболочки желудка, показано промывание желудка, анестезия его слизистой оболочки холодом (глотать кусочки льда), ментол, мятная вода или местноанестезирующие средства (анестезин). При спазме органов брюшной полости (пилороспазм, желчная и кишечная колика) и мочевых путей показаны спазмолитики (папаверин).

Таблица 1. Лекарственные средства, эффективные при рвоте и тошноте

3.3. НЕЙРОЛЕПТИКИ

Действие производных фенотиазина является весьма сложным. Они повышают порог возбудимости не только чувствительных, и двигательных элементов подкорковой области и коры большого мозга. Классическим представителем производных фенотиазина является аминазин.

Аминазин, как и другие производные фенотиезана, растворяется в воде, хорошо всасывается и легко проникает через гематоэнцефалический барьер. В мозге производные фенотиазина в большом количестве накапливаются в зрительном бугре, подбугорной области, в среднем мозге и значительно меньше - в коре большого мозга.

Снижая возбудимость рецепторов триггер-зоны рвотного центра, заложенного на дне четвертого желудка, производные фенотиазина обладают противорвотным действием. Они способны подавлять икоту. Однако при рвоте, связанной с раздражением рецепторов вестибулярного аппарата и слизистой оболочки пищевого канала, ни аминазин, ни другие производные фенотиазина не эффективны.

Вовлечение в реакцию центров подбугорной области, а также других близко расположенных структур сопровождается снижением центрального влияния на секреторную деятельность надпочечных и других эндокринных желез, что приводит, в частности, к уменьшению секреции адреналина и кортикостероидов. Обмен веществ и температура тела снижается. В механизме гипотермии, с одной стороны, играет роль снижения тонуса симпатических сосудодвигательных центров, расширение периферических сосудов и увеличение теплоотдачи, а с другой - снижение теплопродукции в связи со снижением обмена веществ.

На биохимическом уровне производные фенотиазина угнетают процессы аэробного окисления в нейронах. Тормозят НАД- и НАДФ- зависимые дегидрогиназы, аденозинтрифосфатазу, цитохромоксидазу и фосфодиэстеразу, что приводит к накоплению глюкозы и гликогена и способствует процессам регенерации и восстановления структуры нервных клеток. Параллельно с уменьшением энергетического обмена под действием производных фенотиазина снижает обмен фосфолипидов и белков мозга, а вместе с торможением активности аденозинтрифосфатазы уменьшается трансмембранный перенос метаболитов.

В ряду лекарственных препаратов группы бутерофена, оказывающих выраженное депремирующее действие на эмоциональную и двигательную сферы ЦНС, особый интерес представляет галопередол.

Механизм депремирующего действия изучен не достаточно. Подобно аминазину, галоперидол обладает адренолитическим действием на синаптические образования центральной и периферической нервной системы, купирует невротические и реактивные состояния, рвоту различного происхождения, оказывает выраженное противосудорожное действие.

По строению и фармакодинамическим свойствам к группе фенотиазина близко примыкают производные тиоксантена, в частности хлорпротиксен.

В отличие от аминазина хлорпротиксен устраняет состояние депрессии, чувство боли и ощущение страха. Поэтому он часто применяется при психозе, сопровождающемся агрессивностью, психомоторным возбуждением. Оказывает сильное противорвотное действие.

3.4. АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ (ХОЛИНОБЛОКИРУЮЩИЕ, ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ) СРЕДСТВА

Антихолинергическими средствами, или холиноблокаторами, называют вещества, блокирующие холинорецепторы, предшествуя воздействие с ними ацетилхолина. В результате блокады холинорецепторов нарушается передача импульсов с холинергических нейронов на иннервируемые ими клетки. Вещества, которые блокируют м- и н-холинорецепторы, обладают недостаточной избирательностью действия, малоактивны, поэтому применяются весьма ограниченно. Более широко используются холиноблокаторы, избирательно блокирующие только м- и н-холинорецепторы.

м-Холиноблокаторы. Эта группа включает природные вещества, а именно алкалоиды - гиосциамина, его рецемат атропин, скополамин, выделяемые из красавки, белены и дурмана. Общим свойствами веществ является избирательно блокировать м-холинорецептороы. Это свойство обусловлено сходством строения м-холиноблокаторов с ацетилхолином. В основе действия м-холиноблокаторов лежит их конкурентный антагонизм с ацетилхолином в некоторых холинэргических синапсах. В результате м-холиноблокаторы затрудняют или делают невозможной передачу импульсов с парасимпатических постганглионарных волокон на клетки исполнительных органов (сердца, гладкомышечных органов, желез внешней секреции), а также импульсов поступающих к потовым железам по симпатическим холинэргическим нервам.

Скополамин обладает более сильным, чем у атропина, угнетающим влиянием на ЦНС, особенно на ядра вестибулярного нерва. Поэтому его применяют при паркинсонизме, вестибулярных нарушениях, при купировании эпилептического статуса.

Предполагают, что эти препараты реагируют также с соответствующими компонентами клеточной мембраны, делая их непроницаемыми для гистамина, а гладкомышечные волокна - нечувствительными к нему.

3.5.ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

Механизм действия противогистаминных средств основан на их конкурентном антагонизме (химической или биологической конкуренции) с гистамином с последующей блокадой гистаминореактивных биохимических систем (гистаминовых рецепторов). Они вытесняют гистамин из участков цитоплазмы, с которыми он связывается. В этих случаях лечебное действие обеспечивается их центральным антихолинергическим, седативным и противорвотным свойствами. В связи с этим все противогистаминные средства можно разделить на 2 группы: 1) средства, угнетающие ЦНС, для которых характерен седативный и снотворный эффект - “ночные” противогистаминные средства (димедрол, производные фенотиазина); 2) средства, стимулирующие ЦНС - “дневные” противогистаминные средства (перновин, диазолин).

Данные последних лет показывают, что существует два типа гистаминовых рецепторов. Возбуждение гистамином рецепторов Г1(Н1) вызывает сокращение гладкомышечных органов, в том числе кишок и бронхов. Эти рецепторы блокируются димедролом, дипразином и др.

Возбуждение гистамином рецепторов Г2 (Н2) стимулирует секрецию хлористоводородной кислоты слизистой оболочкой желудка, вызывает тахикардию у морских свинок и тормозит сокращение матки крысы. Эти рецепторы избирательно блокируются новыми синтетическими производными гистамина - циметидином и метиамидом. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов лишены отрицательного действия.

Противогистаминные средства применяют в основном, с целью симптоматической терапии. Они показаны при заболеваниях, в патогенезе которых имеется аллергический компонент (крапивница, сенная лихорадка, аллергические осложнения лекарственной терапии) и патологические реакции организма на переливание крови и кровезамещающих жидкостей.

Кроме того, противогистаминные средства показаны: при бессоннице (димедрол и производные фенотиазина) и при лучевой болезни, эти средства эффективны при паркинсонизме, хорее, рвоте беременных, при вестибулярных расстройствах (болезнь Меньера), при морской и воздушной болезни. м-Холиноблокаторы применяют с целью профилактики бронхоспазма, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при кишечной, почечной и печеночной колике, при болезни Паркинсона, для расширения зрачка и профилактике укачивания.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ

Лекарственные средства, вызывающие рвоту, классифицируют в зависимости от локализации точек приложения их действия. По такому принципу они делятся на:

1. Средства центрального действия, стимулирующие ХРТЗ (апоморфин и др.).

2. Средства периферического действия (горчица, сульфат меди, рвотный камень и др.). Препараты вызывают рвоту рефлекторно в результате раздражения слизистой оболочки желудка. После перерезки блуждающего нерва рвота не возникает.

Страницы: 1, 2, 3