Профессиональные заболевания кожи

Профессиональные заболевания кожи

27

Лекция:

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

Определение

Профдерматозы - заболевания кожи, в возникновении которых основную роль играют вредности, связанные с условиями труда на производстве.

Актуальность проблемы

Развитие промышленности, производство новых химических ве-ществ и соединений, химизация сельского хозяйства, строитель-ство предприятий микробиологической промышленности и но-вых промышленных комплексов в различных районах страны сопровождаются все большим числом рабочих, контактирую-щих с неблагоприятными производственными факторами, вы-зывающими развитие профессиональных заболеваний кожи. В значительной степени этому способствует пока еще широкое применение в промышленности и сельском хозяйстве устарев-шего оборудования и несовершенных технологий, недостаточ-ное использование защитных средств.

Профессиональные заболевания кожи в большинстве случа-ев развиваются вследствие контакта кожи с одним, двумя или комплексом вредных производственных факторов. Причиной возникновения большинства профессиональных дерматозов (более 92 %) являются химические соединения, и лишь немногим более 7 % случаев приходится на долю физичес-ких и инфекционных факторов. Аллергодерматозы составляют наибольшую группу в профдерматозах химической природы.

Удельный вес профессиональных заболеваний кожи среди всех дерматозов невысок, однако в структуре профессиональной заболеваемости профессио-нальные дерматозы занимают VI место. Они встречаются у работающих почти во всех отраслях народного хозяйства. Однако наиболее часто наблюдаются в строительной индустрии, на производствах химической, металлообрабатывающей, машинострои-тельной, деревообрабатывающей и других отраслях. За послед-ние годы значительно выросло количество профессиональных за-болеваний кожи у работников сельского хозяйства, что, по всей вероятности, связано со значительной его химизацией.

Этиология профессиональных заболева-ний кожи и классификация химических веществ по их действию на кожу

К многообразным факторам вызывающим профессиональные заболевания кожи в условиях современной промышленности и сельского хо-зяйства относятся:

1. Химические факторы

1.1. оказывающие преимущественно раз-дражающее действие

- облигатные раздражители, вызывающие ожоги и изъязвления кожи (концентрированные неор-ганические кислоты и щелочи, некоторые соли тяжелых метал-лов, вещества кожно-нарывного действия),

-  факультативные раздражители, вызывающие: а) контактные дерма-титы (слабо концентрированные растворы кислот, щелочей, ор-ганические кислоты, большинство органических растворителей и др.); б) поражение фолликулярного аппарата (смазочные масла, деготь, пек, хлорированные нафталины и др.); в) токсичес-кую меланодермию (нафтеновые углеводороды); г) ограничен-ные гиперкератоэы и эпителиому (бензантрен, бенз-а-пирен, фенантрен и др.).

1.2. обладающие фотостимулирующими и фотосенсибилизирующими свойствами фотодерматиты (пек, гудрон, асфальт, толь, лекарствен-ные препараты фенотиазинового ряда, сульфаниламиды и др.);

1.3. вещества-сенсибили-заторы аллергического дерматита, токсикодермии и экземы при кон-тактном и неконтактном (пероральном, ингаляционном) введе-нии аллергена.

2. Физические факторы (высокая и низкая влажность и температура воздуха; солнечное, ионизирующее, инфракрасное излучение, электричество);

3. Ме-ханические факторы (трение, давление, ушибы, уколы, порезы и др.);

4. Инфекционные и паразитарные факторы (грибки, бактерии, вирусы, паразиты).

Развитию и прогрессированию заболевания способствуют следующие изменения в организме:

1) нарушения обмена веществ

2) психогенные и органические нарушения ЦНС

3) нарушения иммунитета

4) наследственные и врожденные дефекты

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

В структуре профессиональной патологии кожи аллергические заболевания составляют значительную часть, около 86 %.

В развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи важное значение придается образованию комплексных соединений промышленных веществ с белками кожи. Известно, что многие химические вещества являются гаптенами и только после присоединения к белку образуют полный антиген. Про-стые химические вещества при взаимодействии их с тканями кожи могут приобретать свойства сложных по структуре антигенных комплексов и по аналогии с истинными антигенами, представляющими сложные азотистые соединения с большими молекулами, вызывать образование специфических антител.

В настоящее время изучено значительное количество хими-ческих веществ, обладающих аллергенными свойствами: соли хрома, никеля, кобальта, парафенилендиамин (урсол), многие полимеры, соединения формалина, золота, лекарственные пре-параты, различные антибиотики и др. Путь введения промыш-ленного аллергена в организм оказывает определенное влияние на характер развивающегося аллергического процесса. В разви-тии профессионального аллергического дерматита и экземы преимущественную роль играет контактный (трансдермальный) путь проникновения химических и других аллергенов - чаще всего через кожу тыльной поверхности кистей. Наряду с кон-тактным имеют значение ингаляционный, пероральный и парен-теральный пути поступления промышленного аллергена (токсикодермия, крапивница).

Патогенез профессиональных аллергодерматозов

В патогенезе аллергических реакций боль-шую роль играет антигенная характеристика промышленных химических веществ, которая зависит от физико-химических характеристик (величины ионного радиуса, энергии электрон-ных оболочек, свободно-радикальных процессов), определяю-щих способность к соединению с белками кожи.

Установлено, что антитела могут фиксироваться на лейкоци-тах или детерминантные группы антигенов могут включаться в мембрану клетки, сохраняя способность реагировать с антите-лом. Низкомолекулярные и ряд других химических веществ в результате трансдермальной абсорбции проникают в эпидермис и собственно кожу, соединяются с белками, формируя депо ал-лергена. В последующем при повторных контактах кожи с аллергеном процесс усиливается, аллерген захватывают отростчатые клетки Лангерганса, макрофаги, моноциты и передают его присутствующим в эпидермисе Т-лимфоцитам, которые играют основную роль в развитии реакции повышенной чувствитель-ности замедленного типа.

Активация Т-лимфоцитов после по-вторного контакта с профессиональным аллергеном сопровож-дается пролиферацией лимфоидных клеток, выделением медиа-торов - фактора ингибиции миграции (МИФ), фактора пере-носа, лимфотоксина, фактора подавления пролиферации, клонального ингибиторного фактора и др. В этом процессе прини-мают участие также иммунорегуляторные субпопуляции Т-лим-фоцитов, Т-супрессоры и Т-хелперы. В механизме патогенеза контактных аллергодерматозов наряду с Т-клеточным играет роль В-клеточный иммунитет, простагландины, а также генети-ческие факторы. Токсичные вещества действуют путем ингиби-ции ферментов, нарушая клеточную организацию на уровне мо-лекулярных механизмов. Участие клеточных элементов в реализации аллергических реакций сопровождается функциональ-ными и качественными изменениями. Антигенная стимуляция в макрофагах, клетках Лангерганса, нейтрофилах, лимфоцитах, тканевых базофилах вызывает перестройку клеточных органелл, их ферментативной активности, функции лизосомальных гидролаз и протеиназ, направленных на катаболизм антигена. Лимфокины-медиаторы повышенной чувствительности замедленного типа, как и другие, физиологически активные вещества, действуют на клетки через внутриклеточный циклический аденозин-3-монофосфат (ЦАМФ). Например, увеличение его со-держания и активация аденилатциклазы в лимфоцитах умень-шает освобождение лизосомальных ферментов из них и снижает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов. Изменения кислой фосфатазы в фагоцитирующих клетках связывается со стимуля-цией процессов фагоцитоза антигена, что сопровождается также ускорением гликогенолиза, образованием молочной кислоты, активацией лизосом, усилением цитотоксичности клеток-эффек-торов, осуществляющих лизис поврежденных клеток кожи.

Возникновение определенного типа аллергической реакции (замедленного или немедленного) зависит от свойства антигена (гаптена), путей проникновения его в кожу и ряда других фак-торов. В случае проникновения антигена в кожу контактным (трансдермальным) путем, который наиболее распространен при работе с вредными веществами, обычно развивается аллер-гическая реакция замедленного типа; в случае же проникнове-ния через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт ха-рактерно возникновение аллергической реакции немедленного типа.

Важную роль в развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи играют нейрогуморальные нарушения, изме-нения реактивности организма. К числу факторов, предраспо-лагающих к развитию аллергодерматозов, относится микробная сенсибилизация, возникающая при пиодермиях и особенно ми-козах (чаще микозах стоп).

Диагностика аллергодерматозов

Основным принципом клинической диа-гностики профессиональных заболеваний кожи является ком-плексный анализ клинических и анамнестических данных с уче-том профессионального маршрута больного, оценкой особеннос-тей течения дерматоза, наличия аналогичных заболеваний у других рабочих данного предприятия и результатов функциональных исследований.

Для подтверждения профессионального характера заболева-ния необходима подробная санитарно-гигиеническая характе-ристика условий труда больного. Важное значение придается непосредственному выезду врача-дерматолога на производство с целью изучения условий труда на рабочем месте, характера производственных вредностей, степени контакта с ними. Про-фессиональная природа заболевания выявляется наиболее от-четливо при возникновении однотипных изменений кожи у нескольких лиц одной и той же профессии или у представителей различных профессий, подвергающихся воздействию одного и того же производственного раздражителя. Постановку диагноза профессионального дерматоза облегчает выявление профессио-нальных стигм (признаков, примет).

В профессиональной дерматологии применяется комплекс лабораторных и функциональных методов, позволяющих вы-явить этиологию и особенности патогенеза профессиональных дерматозов. В диагностике аллергодерматозов применяют аллергологические кожные тесты, иммунологические инвитровые и цитохимические методы исследования.

Капельный метод аллергологических кожных тестов доста-точно чувствителен, несложен в техническом отношении и по-этому широко применяется в профессиональной дерматологии.

Для его выполнения используют спиртовые растворы испытуе-мых веществ различных концентраций (например, солей хрома 0,2-0,5 %, кобальта 1-5 %, каптакса 2 %, аминазина 2,5 % и др.). Приготовленные растворы наносят пробкой от флакона на непораженную кожу живота. Место постановки пробы обводят чернильным карандашом. В случае положительной реакции на месте нанесения капли развиваются эритема, отек, папулы или ве-зикулы. При высокой чувствительности развиваются изменения, выходящие за пределы круга. Результат регистрируют спустя сутки с момента постановки капельного теста. Положительные ре-зультаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 или 72 ч, а реакция на месте нанесения проб может сохраняться в тече-ние длительного времени. С целью установления специфичности действия исследуемого вещества аллергологические пробы тем же методом проводят нескольким здоровым людям, не имеющим с ним производственного контакта (контроль).

Обладая достаточной чувствительностью, капельные кожные тесты в отличие от компрессных, скарификационных и внутри-кожных в определенной степени воспроизводят естественный производственный контакт вещества с кожей. При отрицатель-ных результатах капельных кожных проб рекомендуется про-должить обследование, последовательно применяя компрессный и другие методы кожных тестов, а также иммунологические исследования с соответствующим производственным аллергеном.

При постановке компрессных аппликационных кожных тес-тов на поверхность кожи (в области плеча, спины) кладут сло-женный вчетверо квадрат марли размером 2 на 2 см, смоченный раствором испытуемого вещества, поверх марли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пластырем. Для по-становки применяются водные растворы химических веществ в невысоких концентрациях (например, солей хрома 0,1-0,25 %, солей кобальта 1-2%, никеля 2-5%, каптакса 1 %, аминазина 2,5-5 % и др.). Результаты кожных тестов учитывают спустя 24-48 ч. При положительном кожном тесте на месте постанов-ки отмечают развитие воспалительной реакции: про-стая гиперемия (+), гиперемия, отечность, образование папул (2+), выраженная гиперемия, отечность, образование множест-венных папул и пузырьков (3+), образование крупных пузырей или поверхностных некрозов (4+).

При трактовке результатов компрессных кожных тестов учитывают данные санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза, особенности клинической картины и течения дерматоза. При профессиональных аллерги-ческих дерматитах, токсикодермии, экземе наблюдается моно-валентная повышенная чувствительность, при непрофессио-нальной экземе - поливалентная. При анализе результатов кожных тестов учитывается возможность развития неспецифи-ческих положительных реакций кожи, обусловленных действи-ем липкого пластыря и рядом других причин. Отрицательные результаты аппликационных кожных проб не всегда подтверж-дают отсутствие повышенной чувствительности к испытуемому веществу, так как причиной этого могут быть техническая по-грешность, возрастные особенности больного и другие факто-ры. При отрицательных результатах рекомендуются постановка усовершенствованных компрессных проб (под давлением, камерных) и иммунологические исследования in vitrо. В процессе специфической диагностики могут возникать ос-ложнения, выражающиеся в местных (на месте аппликации), а иногда и в общих реакциях организма, к которым врач должен быть подготовлен. Поэтому в кабинете специфической диагнос-тики должен всегда находится набор инструментов и медика-ментов для оказания первой медицинской помощи.

При появлении симптомов местной аллергической реакции необходимо:

1) удалить аллерген с поверхности кожи с помощью ватно-марлевого тампона и наложить жгут выше места аппликации ал-лергена;

2) ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место апплика-ции и такое же количество подкожно в другую руку;

3) ввести внутримышечно или внутривенно 1-2 мл раствора любого антигистаминного препарата (супрастин, пипольфен, димедрол).

В случае возникновения общей реакции, сопровождающейся явлениями бронхоспазма или падением артериального давле-ния, тактика определяется характером симптоматики и не имеет особенностей, связанных со способом нанесения аллергена.

В диагностике профессиональных аллергодерматозов широко используют методы исследования лейкоцитов крови, которые, как известно, обладают чувствительностью к веществам антиген-ной природы и высокой иммунологической активностью.

Специфическим методом установления повышенной чувстви-тельности замедленного типа, особенно к низкомолекулярным аллергенам, являются реакция торможения миграции лейкоци-тов (РТМЛ), реакция специфической аггломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического повреждения базофилов (РСПБ). Повышенная чувствительность к антибиотикам опре-деляется с помощью теста специфической дегрануляции базофильных лейкоцитов (тест Шелли).

Преимущество диагностических иммунологических методов исследования (выполняемых in vitrо) по сравнению с кожными тестами состоит в возможности установления диагноза аллерги-ческого дерматоза еще при клинически мало выраженных про-явлениях заболевания, а также в выявлении латентной аллер-гии - сенсибилизации организма к определенному веществу без клинических признаков заболевания. Кроме того, данные методы исследования не вызывают реакции обострения заболе-вания, нередко наблюдаемые при аллергологическом исследова-нии с применением кожных проб.

Необходимо также отметить, что резко положительные ре-зультаты реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ), теста дегрануляции базофилов Шелли с растворами производст-венных аллергенов (солями хрома, кобальта, пенициллином и др.) отмечаются преимущественно у больных профессиональ-ной экземой и токсидермией. В отличие от этого у больных аллергическим профессиональным дерматитом наблюдаются по-ложительные и слабо положительные результаты указанных инвитровых тестов, что имеет в совокупности с клиническими данными дифференциально-диагностическое значение в оценке тяжести поражений кожи.

В последние годы показана возможность выявления повы-шенной чувствительности организма в цитохимической реакции восстановления нитросинего тетразолия с использованием про-мышленных аллергенов - стимулированный НСТ-тест нейтрофилов и моноцитов. Чувствитель-ность цитохимического метода, выявляющего интенсификацию окислительного метаболизма в сенсибилизированных лейкоци-тах при контакте с аллергеном, определяет его информатив-ность в специфической диагностике профаллергодерматозов.

Во взаимодействии кожи с факторами производственной среды важную роль играет ее функциональное состояние, опре-деляемое величиной реакции кожи (рН), состоянием сальных желез и некоторыми другими показателями. Величина рН по-верхности кожи различных участков тела варьирует в пределах 4,5-5,9; локтей, тыльной поверхности кистей. Изменение этих показателей и замедление восстановления рН поверхности кожи до кислой наблюдается при уменьшении поступления на по-верхность кожи молочной кислоты с потом и. жирных кислот, особенно при нарушении процессов пото- и салоотделения под воздействием химических веществ в условиях производства и рассматривается как один из факторов, способствующих разви-тию профессиональных заболеваний кожи.

Для определения рН кожи наиболее применимы капельно-колориметрический метод с капельным нанесением индикаторов, колориметрический с помощью индикаторной бумаги и электро-метрический на электронных рН-метрах со стеклянными и кало-мельными электродами. Для исследования липидов поверхности кожи и функции сальных желез применяют количественные (ко-лориметрический, весовой со снятием липидов с кожи с помощью фильтровальной бумаги), чашечный (со снятием липидов эфиром и взвешиванием на торзионных и аналитических весах) и качест-венный, заключающийся в определении холестерина, лецитина и других компонентов в липидах, полученных на поверхности кожи больного профессиональным заболеванием кожи.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

При профессиональном аллерги-ческом дерматите значительно изменяется реактивность орга-низма и развивается повышенная чувствительность к производ-ственным аллергенам (чаще моновалентная сенсибилизация) за-медленного типа. Воспалительные проявления на коже развива-ются спустя определенный промежуток времени (скрытый период) в основном после повторного контакта с производствен-ными химическими или другими аллергенами. Необходимо от-метить, что, несмотря на одинаковые условия труда и воздейст-вие одного и того же производственного раздражителя или аллергена, профессиональный аллергический дерматит развивает-ся не у всех работающих, а только у отдельных рабочих, что можно объяснить изменениями у них реактивности организма приобретенного или генетического характера.

Среди множества химических соединений, которые в произ-водственных условиях вызывают аллергический дерматит, зна-чительное место занимают соединения металлов. Такие метал-лы, как хром, никель, кобальт, бериллий, ванадий, вольфрам, молибден, золото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими свойствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в разной степени. Аллергенной активностью обладают и различные хи-мические смеси из-за присутствия в них металлов. При совмест-ном воздействии металлов-аллергенов имеет место развитие конкурентных отношений между ними, проявляющееся в разви-тии различных механизмов иммунного ответа к каждому метал-лу. Так, в частности, у больных так называемой цементной эк-земой наблюдаются различные механизмы иммунного ответа к содержащимся в цементе хрому, кобальту, никелю. Современ-ные составы цемента, содержащие полимерные добавки, усили-вают его аллергенные свойства, усложняя механизм сенсибили-зирующего действия металлов.

Как сенсибилизатор металл хром известен давно и занимает одно из ведущих мест по частоте развития профессиональных дерматозов. Наиболее выраженные сенсибилизирующие свойст-ва наблюдаются у шестивалентного хрома (хроматы и бихроматы). Сенсибилизация развивается и к трехвалентному хрому, который восстанавливается в живом организме до шестивалент-ного и после этого приобретает аллергенные свойства. В силу своего широкого применения развитие сенсибилизации к хрому возникает даже при контакте с очень малыми концентрациями. Для профессиональных аллергодерматозов, вызванных хро-мом, характерна быстрая трансформация начальных форм дер-матита в более тяжелую экзему. Характерно также, что в ряде случаев первоначально развившийся эпидермит является прояв-лением первично раздражающего действия хрома, что значи-тельно ускоряет развитие сенсибилизации. При воздействии хи-мического соединения, в котором присутствуют наряду с хро-мом другие металлы-сенсибилизаторы, чаще всего выявляется моновалентная сенсибилизация к хрому, но в то же время часто отмечается, помимо конкурирующего действия хрома, его по-тенцирование аллергенных свойств других металлов, например молибдена. Наиболее информативным и доступным методом выявления сенсибилизации к хрому являются кожные пробы: капельная (0,25-0,5 % раствор солей шестивалентного хрома в 60° спирте) и компрессная (0,1-0,25 % водный раствор).

В последнее время отмечается увеличение числа профессио-нальных аллергодерматозов от воздействия никеля и его соеди-нений. Это объясняется в первую очередь сенсибилизацией ни-келем, которая возникает при контакте с различными химическими веществами, применяемыми в бытовых условиях (сти-ральные порошки, никелированные предметы домашнего оби-хода). Важной особенностью клиники никелевых дерматозов является тот факт, что если для начальных форм характерна конкретная локализация процесса, то в дальнейшем происходит генерализация процесса с поражением закрытых от внешнего воздействия участков кожи. При этом субъективно отмечается сильный зуд кожи - "никелевая чесотка". При постановке ка-пельной методики в основном используют 10 % спиртовой рас-твор (спирт 60°) хлорида или нитрата никеля. При компрессной методике рекомендуется применение 5 % водных растворов.

Наряду с хромом и никелем кобальт относится к металлам, наиболее часто вызывающим профессиональные аллергические дерматозы, обладая значительной аллергенной активностью. Сен-сибилизация к кобальту часто сопровождается развитием пере-крестной гиперчувствительности к хрому, никелю. Перекрестная реакция между металлами обусловлена относительной специфич-ностью пограничной иммунодоминанты, комплексного антигена, которая может быть идентична для аллергенов, близких по фи-зико-химическим свойствам. Необходимо помнить, что сенсиби-лизация к кобальту может развиться и в бытовых условиях (от окрашенных кобальтсодержащими красителями текстильных из-делий, при применении витамина В12). При выявлении сенсибили-зации к кобальту при постановке капельных и компрессных проб используют 5 % раствор хлорида кобальта (в 60° спирте, воде).

Помимо описанных широко применяющихся металлов-сенси-билизаторов, в литературе имеется достаточно большое количе-ство сообщений о сенсибилизирующих свойствах, присущих многим металлам, в частности бериллию, ванадию, вольфраму, молибдену, золоту, меди, рубидию, цинку и др. Так, например, аллергическая реакция к молибдену проявляется чаще всего развитием патологии кожи в виде аллергического дерматита у рабочих, постоянно в течение 10 лет и более контактирующих с молибденом. Причем у достаточно большого контингента рабо-чих отмечается значительный период скрытой сенсибилизации, клинически проявляющейся в виде эпидермитов. Субъективно у всех больных профессиональным дерматитом от воздействия молибдена появляется зуд кожи. Отмечается волнообразность рецидивов, после развития первых признаков клинической кар-тины дерматоза присоединяется вторичная инфекция, что за-трудняет диагностику.

Страницы: 1, 2, 3