Профессиональная онкология

Рак простаты (С 61).

Гормонально зависима. В России в 90-е годы РП в структуре онкологической заболеваемости мужчин составлял 4 %, заболеваемость - 11,3/100.000 с выраженной тенденцией к росту (возможно - выявляемости). 50 % случаев встречается в возрасте 70 и более лет. Крутой подъем с 50 лет. Существуют латентные микроскопические опухоли (у 50 % умерших от других причин мужчин в возрасте после 80 лет). Этиология неясна. Имеют значение фактор брачности и сексуального поведения (онковирус и венерические заболевания). Смертность коррелирует со смертностью от РМЖ (коэф. кор. = 0,7) и рака толстой кишки. Общим при этом для мужчин и женщин является злоупотребление жирной пищей. Профессиональные факторы: ионизирующая радиация и химические соединения (рабочие атомных электростанций и лабораторий, механики, химики, маляры, рабочие производства резины и шин, текстильщики, контактирующие с кадмием, ферросплавами, фермеры, мясники (андрогены - стимуляторы роста скота?). В диагностике - простатоспецифический антиген (ПСА) в норме и при аденоме простаты - до 6 нг/мл крови и индекс свободного ПСА к общему ПСА (при раке - свыше 15 %). В целях профилактики: спецосмотры мужчин старше 50 лет, борьба с избыточной массой тела, ограничение жирной животной пищи.

Рак мочевого пузыря (С 67).

Профессиональные опухолевые заболевания мочевого пузыря проявляются доброкачественными (папилломы) и злокачественными (рак) опухолями. Рак мочевого пузыря чаще развивается на фоне папиллом. Латент-ный период - от 6 мес до 30 и более лет. Папилломы мо-чевого пузыря долгое время клинически не проявляются, а впоследствии имеют мес-то кровотечения из мочевого пузыря, дизурические явления. Папилломы располага-ются в области треугольника, вокруг выводящих отверстий мочеточников и вокруг отверстия уретры, склонны к рецидивам и к малигнизации, в связи с чем хрониче-ский рецидивирующий папилломатоз рассматривается как предраковое состояние.

В России в структуре онкологической заболеваемости рак мочевого пузыря составляет 4 % у мужчин и 1 % у женщин, а заболеваемость 12,2 и 2,7/100.000 соответственно. Кривая заболеваемости резко поднимается с 50-летнего возраста. Факторы риска: эндогенные - нарушение обмена триптофана, генетическая предрасположенность и др., экзогенные - средовые и профессиональные - курение, злоупотребление алкоголем, кофе, анальгетиками, сластителями. Смертность от рака мочевого пузыря коррелирует с другими характеристиками здоровья популяции (низкая масса тела новорожденных, врожденные дефекты, ранняя детская смертность), а также с плотностью размещения и количеством отходов химической промышленности, а также долей занятого в ней населения. Считается, что 10-20 % всех случаев рака мочевого пузыря обусловлены воздействием профессиональных факторов. Доказанными канцерогенами для мочевого пузыря являются 2-нафтиламин, бензидин, 4-аминодифенил. Вероятные канцерогены: фенацетин, другие ароматические амины, N-нитрозамины. Производство 2-нафтиламина и бензидина в нашей стране запрещено, но они могут встречаться в виде примесей в используемых в промышленности химических продуктах. Ароматические амины в печени превращаются в активный канцероген 2-амино-1-нафтол (2-А-1-Н), который инактивируется серной или глюкуроновой кислотой и выделятся с мочой. Но под воздействием энзимных систем мочи (бета-глюкоронидазы, сульфатазы) инактиваты гидролизуются и освобождается свободный 2-А-1-Н, действующий на уроэпителий. Потенциально опасные профессии (группы риска): работники газоперерабатывающей, электродной, коксохимической, алюминиевой, нефтехимической, резиновой, текстильной, пищевой и других отраслей промышленности, водители различных видов транспорта.

Первичная профилактика: прием не менее 1,5 л жидкости в сутки; достаточное количество овощей, фруктов, молока в суточном рационе; минимизация вредного воздействия доказанных профессиональных канцерогенов; прекращение курения (привнесение канцерогенов и нарушение обмена триптофана) и злоупотребления алкоголем; контроль применения анальгетиков и гипотензивных на основе резерпина.

Вторичная профилактика: выявление и лечение фоновых (воспалительных) и предопухолевых (лейкоплакии, дисплазии эпителия, микропапилломатоз с явлениями пролиферации), устранение причин застоя мочи, санитарная пропаганда в группах риска.

Рак почки (С 64).

Аденокарцинома (85 %), опухоли почечных лоханок (10 %), опухоли Вилмса (в основном у детей, 5 %). Интенсивный показатель заболеваемости в России во второй половине 90-х годов составлял для мужчин 9,3, для женщин - 6,4/100.000. Доказанный фактор риска - курение (риск у мужчин - 30 %, у женщин - 24 %), убедительный -анальгетики с фенацетином. Возможные факторы риска: избыточная масса тела, гипертензия, предположительные - наследственность, длительное использование гемодиализа, мочекаменная болезнь. Регистр токсических эффектов химических веществ (США) включает 174 соединения, канцерогенные для почек (растворители, канцерогенные ПАУ, ароматические амины, кумарины и разнообразные красители). Опухолевой процесс вызывает не сам анилин, а исходные или промежуточ-ные продукты в его производстве, такие как бета-нафтиламин, бензидин, дианизидин, альфа-нафтиламин. Kaнцерогенным действием обладают продукты метаболизма арома-тических аминов (ортогидрооксипроизводные), выделяемые почками с мочой. В мо-че концентрация токсических продуктов при этом в 200 раз больше, чем в плазме крови. Группы риска: работники коксовых батарей, изготовления самоспекающихся анодов в производстве алюминия, нефтеперерабатывающих производств, заправщики топлива на бензоколонках, водители грузовиков, сварщики, сантехники, инженерные работники, моряки, транспортные рабочие, повара, охранники, военнослужащие, изолировщики и рабочие судоверфей (асбест), плавильщики свинца, контактирующие с кадмием (повышение риска в 2,5 раза, кадмий + курение - в 4,4 раза).

Профилактика: борьба с вредными привычками, устранение (снижение) вредных профессиональных воздействий.

Опухоли ЦНС (С 70-С 72).

В России в структуре онкологической заболеваемости составляют 1,2 и 1 %, заболеваемость у мужчин - 3,5, у женщин - 2,8/100.000. Пик заболеваемости - 50-54 года у мужчин и 60-64 года у женщин. В эпидемиологических исследованиях не разделены гистологически (по свидетельствам о смерти). Предположительные причины: наследственность, вирусы, ионизирующая радиация, травмы головного мозга. Группы повышенного профессионального риска: работники резиновой промышленности, производстве ПВХ, нефтеочистке, нефтепереработке, ядерной и космической промышленности, бальзамировщики, патологоанатомы (формальдегид). Индукторы опухолей: винилхлорид, акрилонитрил, диэтил- и диметилсульфат, N-нитрозамины, этиленоксид, канцерогенные ПАУ, ионизирующая радиация (грубое нарушение гормонального гомеостаза), ЭМП (электрики, связисты, сварщики, производители и ремонтники электрического и электронного оборудования). Требуется дальнейшее исследование этиологических факторов риска развития опухолей ЦНС различного гистологического типа и механизмов их действия.

Рак щитовидной железы (С 73).

В России заболеваемость в 1996 году мужчин составляла 1,3, а женщин - 5,9/100.000. Пик заболеваемости у мужчин - 70-74 года, у женщин - 50-54 года. Преобладает папиллярная аденокарцинома (70 %), фолликулярная карцинома (20 %). Факторы риска: ионизирующая радиация (война, аварии, рентгенологи), нефтеочистка (контакт с сырой нефтью). Профессиональные этиологические факторы требуют дальнейшего изучения.

Гемобластозы (С 81-С 96).

В структуре онкологической заболеваемости мужчин эти опухоли составляют 4,6 %, женщин - 4,4 %. Заболеваемость более активно растет у женщин. Гемобластозы включают ретикулосаркомы, лимфосаркомы, лейкозы и др. Доказанные факторы риска: ионизирующая радиация, экспозиция к бензолу, работа в с/х-ве (хлорорганические пестициды, ГСМ), краски, лаки, растворители), лечение цитостатиками. Возможные факторы риска: этиленоксид, ЭМП (электрики, радисты, телеграфисты, ремонтники радио- и телеаппаратуры, работники электростанций и обслуживающие ЛЭП, сварщики, работники алюминиевого производства, киномеханики). Профессиональные группы риска: фармацевты, врачи, медицинские сестры (ионизирующая радиация, цитостатики), занятые в производстве резины (доказано в отношении лейкозов, малоубедительно - в отношении лимфом).

Развитию лейкоза пред-шествуют длительные (от 2 до 10 лет) цитопенические изменения, длительный стаж работы (5-10 лет и более), или лейкоз развивается спустя несколько лет после пре-кращения контакта с лейкозогенным фактором.

Профилактика: ужесточение защитных мер в отношении доказанных канцерогенов, ранняя диагностика с помощью биомаркеров (частота хромосомных аберраций, обмен сестринских хроматид, оценка аддукторов ДНК), дальнейшая разработка специфичных и чувствительных маркеров отдельных форм гемобластозов.

Профессиональные лейкозы развиваются у лиц, контактирующих с ионизи-рующей радиацией (суммарная доза облучения 4-6 Грей) и химическими соедине-ниями, такими как бензол, нитроцеллюлозный лак, растворитель № 646, содержащий толуол, ксилол и примесь бензола, хлорорганические пестициды, при контакте с которыми за-болеваемость лейкозом в 20 раз выше, чем в популяции. Цитологически наиболее часто развивается миелобластный вариант острого лейкоза, эритромиелоз и недиф-ференцируемые формы, а также хронический миелолейкоз.

Профессия родителей и рак у детей.

При наличии спорных данных во многих случаях выявлена связь между экспозицией родителей к канцерогенным профессиональным факторам (нефтепродукты, растворители, краски, фотореактивы, ракетное топливо, неспецифические химикаты, лекарства, паечный аэрозоль, ионизирующая радиация, ЭМП, радары, видеодисплеи, нагревающий микроклимат) до зачатия и повышенным онкологическим риском у детей (от 1,2 до 8,8 раз). Воздействие на отцов ионизирующей радиации, ЭМП и некоторых химических веществ, на матерей - растворителей, ионизирующих излучений и ЭМП повышает риск развития лейкозов у их детей. При воздействии нефтепродуктов на матерей повышается риск развития неходжкинских лимфом, а в случаях экспозиции к видеодисплеям - нейробластом у детей.

Изучение связи профессии родителей с онкологическим риском у детей необходимо продолжить для выяснения механизма влияния экспозиции родителей на онкологический риск у ребенка; исследования риска развития отдельных локализаций ЗН у детей при специфических профессиональных воздействиях на родителей; выработки рекомендаций защитных мер для матери и отца; повышения обоснованности доказательств с опорой на убедительные эпидемиологические данные по данной проблеме, нехватка которых ощущается во всем мире и особенно в России.

ДИАГНОСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

Выявляемость ЗН на профилактических медицинских осмотрах в среднем по России составляет всего около 10 %. Онкологическая заболеваемость, связанная с производственными факторами , в России практически не находит отражения в статистике профессиональных заболеваний. За несколько десятилетий, включая и 90-е годы, на территории бывшего СССР было зарегистрировано около 200 случаев, в то время как расчетное число ожидаемых случаев ЗН среди работающих должно было составить около 30 000 в год. К настоящему времени ситуация не улучшилась. Работники канцерогенно-опасных производств, заболевшие раком, в подавляющем большинстве случаев не проходят экспертизу на предмет связи заболевания с профессией. Одной из причин.является слабая осведомленность в проблеме профессионального рака как самих работниковпредприятий, так и работников отделов охраны труда, профсоюзной организации, администрации канцерогенно-опасных производств, гигиенистов, онкологов.

«Список профессиональных заболеваний» (Приказ МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г., приложение 5) включает список раковых заболеваний (раздел 7), который неполно отражает возможные профессиональные ЗН и производственные экспозиции.

Неудовлетворительное состояние экспертизы профессиональных онкологических заболеваний, их регистрации и учета не дает представления об истинном положении дел, не позволяет правильно расставить приоритеты в профилактике рака в профессиональных колнтингентах, ведет к ущемлению интересов заболевших и их семей. Для паспортизации канцерогенно-опасных предприятий разработан «Гигиенический паспорт канцерогенно-опасного производства», назначение которого - обеспечить полное представление о канцерогенной опасности всех технологических операций, численности, половой и профессиональной структуре работающих с канцерогенами. Паспортизация и создание медицинских регистров позволяют выделить наиболее многочисленные и уязвимые группы повышенного онкологического риска.

Выявление, лечение и профилактика ЗН включает медико-биологические, демографические, технико-экономические и другие вопросы, прямо или косвенно связанные с ростом поражаемости населения этими заболеваниями и наносимым социальным ущербом. Есть основания полагать, что причины ЗН профессионального характера нередко находятся вне поля зрения врачей и остаются нераскрытыми. Серьезным подспорьем в этом являются данные эпидемиологических наблюдений, результаты исследований на экспериментальных моделях in vivo и in vitro.

При выявлении производственных, экологических и других причин особое внимание уделяется системе доказательств. Для этого рассматриваются данные эпидемиологических и экспериментальных исследований, совпадение результатов, полученных разными авторами и в разных странах, соответствие представленных материалов современным требованиям, результаты клинических наблюдений при наличии данных об условии труда и особенно экспозиционных характеристик. Информация о профессиональном маршруте имеет многоцелевой назначение:

для определения роли профессиональных факторов в развитии ЗН;

для установления точного медицинского диагноза;

для предотвращения развития ЗН, когда известен синергический эффект профессиональных и поведенческих факторов риска (например - асбест и курение);

для повышения эффективности профилактики ЗН путем лечения хронических и предопухолевых заболеваний;

для обоснования необходимости компенсации ущерба здоровью в случае профессионального ЗН; ключевую роль в определении профессиональной этиологии ЗН играет профессиональная экспозиция: начало, длительность и интенсивность воздействия в совокупности с гигиеническими и клиническими данными;

для выявления возможных, ранее неизвестных, канцерогенных факторов на производстве и новых этиологических связей между воздействием и развитием ЗН.

При диагностике учитывается:

* латентный период заболевания, превышающий стаж работы в контакте с кан-церогеном;

более частая встречаемость данной опухоли у лиц данной профессии, чем среди остального населения с учетом возраста, пола, интенсивности и длительности воздействия данного канцерогена по результатам эпидемиологического исследования;

* отсутствие различий заболеваемости среди мужчин и женщин;

* развитие рака на фоне других предшествующих профессиональных заболева-ний;

* наличие других признаков и стигм, соответствующих воздействию определен-ного профессионального фактора;

* плюрипотенциальное действие профессиональных канцерогенов на один или несколько органов.

Перечисленные факторы должны сочетаться с клиническими, эпидемиологи-ческими, гигиеническими и другими данными. В диагностике профессиональных новообразований должен доминировать индивидуальный подход. Связь заболева-ния с профессией должна соотноситься с действующим списком профессиональных заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифференциальная диагностика при установлении профессиональнгой этиологии в каждом конкретном групповом и индивидуальном случае остается трудной задачей. Из-за нехватки научных данных для недвусмысленной трактовки основной причины болезни, поскольку у отдельных индивидуумов, даже в одной и той же ситуации, она может быть разной. В этой ситуации от врача требуется не только огромный опыт и объем знаний, но и врачебная интуиция, искусство. Официальные критерии предоставляют такую возможность, поскольку факторы профессиональной и производственной природы разделены на несколько категорий по степени научной обоснованности их причинной роли (с доказанной для человека канцерогенностью и вероятно канцерогенные). Специально выделены производства, процессы и отдельные виды работ, в воздухе рабочей зоны кготорых могут находиться канцерогенные вещества.

ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

1. Вследствие длительного латентного периода профессиональное новообразование манифестируется после выхода лица онкоопасной профессии на пенсию, в отношении которого никакое специально организованное медицинское на-блюдение не осуществляется.

2. Недостаточная информированность практических врачей, включая онкологов, в вопросах профессиональных новообразований, недоучет профмаршрута и контактов с канцерогенами в совокупе с отсутствием специфических клиниче-ских и морфологических особенностей.

Как правило, в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места не от-ражается наличие канцерогенов.

ЛЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.