Кандидоз

Кандидоз

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Кандидоз

Кандидоз (синонимы: кандидамикоз, монили-аз, бластомикоз, молочница и др.) -- инфекцион-ное заболевание человека, вызываемое дрожже-подобными грибами рода Candida.

Как нозологическая форма заболевание впервые описано в 1839 году Лангенбеком (Langenbeck В.). Начало планомерного исследования кандидоза отно-сится к середине прошлого столетия, когда грибы рода Candida были охарактеризованы Робином (Robin, 1853). Через 86 лет Третий международный конгресс микробиологов (1939) официально закрепил обозначе-: дрожжеподобных грибов под названием Candida. К ему времени кандидоз изучен достаточно пол-о. Достигнуты успехи в области строения, антигенной ры и свойств возбудителя; получили освещение I вопросы патоморфологии и патогенеза; установлено | многообразие клинических проявлений заболевания; в шиническую практику внедрены эффективные препа-раты для лечения кандидоза.

Среди микотических инфекций кандидоз за-нимает одно из ведущих мест. Заболеваемость Вандидозом растет во всем мире, и это связывают в широким применением антибактериальных препаратов, гормональных средств, цитостатиков, ¦также с увеличением спектра заболеваний, соз-I дающих благоприятный фон для развития канди-рза (заболевания кроветворных органов, эндок-дисфункции, иммунодефицитные состоя-| злокачественные новообразования, радиаци-; поражения, ВИЧ-инфекция и др.). Этиология. Возбудители кандидоза относятся |ржжеподобным грибам рода Candida, семей-iCryptococcaceae и включают 134 вида, из них слизистых оболочек человека высевают 27 . Этиологическим агентом заболевания наи-: часто выступают (в убывающем порядке): iida albicans, Candida tropicalis, Candida opicalis, Candida Krasei, Candida ei и некоторые другие. От истинных грибы рода Candida отличаются отсут-[ аскоспор, а от других родов криптококко-

вых -- способностью к формированию нитчатой фазы -- псевдомицелия. Псевдомицелий пред-ставляет собой цепочки из удлиненных клеток, каждая из которых имеет собственную клеточную стенку. У грибов Candida описан и истинный мицелий, когда клеточная стенка отдельных дрожжевых клеток служит родовым признаком кандида. Дрожжеподобные грибы -- аэробы. Для их питания из азотистых веществ используются белки, пептоны, аминокислоты: хорошей средой для их роста являются кровяные и сывороточные среды, гидролизаты дрожжей. Из углеводов грибы Candida потребляют глюкозу, левулозу. Наиболее распространенными средами для выращивания этих грибов являются среда Сабуро, пивное сусло-агар и жидкая среда Сабуро. Растут грибы при температуре 30-37°С; оценку их биохимической активности (ферментации и ассимиляции) прово-дят по специальному справочнику -- определите-лю дрожжей.

Кандидозные грибы относятся к условно-патогенным микроорганизмам, их вирулентность для человека колеблется в широких пределах, а способность к болезнетворному действию зависит от состояния макроорганизма. Антигенный состав грибов Candida довольно сложен, дрожжеподоб-ные клетки являются полноценными антигенами, и в ответ на них в организме развивается гипер-чувствительность замедленного типа и вырабаты-ваются специфические антитела.

Кандидозные грибы (в культуре) весьма ус-тойчивы к воздействию факторов внешней среды и сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии, а также после многократного замора-живания и оттаивания. Однако при кипячении кандидозные грибы погибают в течение несколь-ких минут. Гибель грибов наступает также при воздействии на них химических веществ: 2-5% растворов фенола и формалина, хлорамина, лизо-ла, перманганата калия в больших разведениях, органических красителей и др. Жизнеспособность грибов кандида подавляется многими антибиоти-

ками, к числу которых относятся кандидат, три-хомицин, флавомицин, нистатин, леворин, амфо-терицин В и рад других.

Эпидемиология. Грибы Candida распростра-нены повсеместно. Как представители нормаль-ной микрофлоры они обнаруживаются на слизи-стых оболочках пищеварительного тракта и пре-жде всего на слизистой ротовой полости у 14-50% практически здоровых лиц. В составе сапрофит-ной флоры влагалища грибы рода кандида выде-ляются у 10-17% здоровых небеременных и у 25-33% беременных женщин. В то же время, эти грибы не являются нормальным компонентом микрофлоры кожи. У здоровых лиц может иметь место лишь непродолжительная (не более 30 мин) контаминация открытых частей тела. Носительст-во же грибов Candida связано исключительно с пребыванием их на слизистых оболочках, глав-ным образом желудочно-кишечного тракта. В последние десятилетия регистрируется рост кан-дидоносительства. Источниками могут быть лю-ди, больные кандидозом, или кандидоносители, домашние животные, особенно молодняк (котята, телята, ягнята), домашняя птица. Имеются про-фессиональные кандидозы у работников фрукто-во-консервной промышленности, заводов, выпус-кающих антибиотики, а также гидролизнодрож-жевых производств, где в качестве кормового белка применяются грибы рода Candida. Эти грибы обнаруживаются на многих предметах внешней среды и продуктах питания (фрукты, творожные сырки, мороженое и др.).

Первая встреча человека с грибами рода Candida происходит в раннем детстве, а в некото-рых случаях и в первые часы и дни жизни. При-нимая во внимание значительную распространен-ность урогенитального кандидоза (от 14 до 51%, по данным различных авторов), можно предпола-гать и возможность внутриутробного инфициро-вания, что документировано отдельными автора-ми. Заражение новорожденного ребенка происхо-дит от матери (через кожу сосков, при кормлении, через поцелуи), а также от медицинского персона-ла роддомов и больниц и через предметы ухода (соски, пеленки, клеенки, пеленальники). Сезон-ность кандидоза не отмечается. Наиболее часто инфекцией поражаются новорожденные, дети раннего возраста, пожилые люди, ослабленные и больные.

Патогенез. Ввиду того, что грибы рода Candida широко представлены в нормальной мик-рофлоре и относятся к условно-патогенным воз-будителям, для возникновения заболевания необ-

ходимо создание таких условий и обстоятельств, которые привели бы к срыву регуляторных про-цессов, обеспечивающих нормальные формы симбиоза макро- и микроорганизма (Давыдовский И.В., 1962). Кандидоз рассматривается преиму-щественно как эндогенное заболевание, аутоин-фекция, которая возникает за счет собственной флоры (верхнего отдела пищеварительного трак-та, наружных половых органов и мочевыводящих путей); допускается развитие кандидоза и как экзогенной инфекции.

Носительство грибов Candida существует бла-годаря определенному динамическому равнове-сию в системе макроорганизм-микроорганизм, при котором не происходит проникновение грибов в ткани хозяина. Нарушение этого равновесия, ведущее к активизации грибов, зависит исключи-тельно от сдвигов в организме хозяина. Решаю-щее патогенетическое значение имеют фоновые состояния: ранний детский и старческий возраст больных, нарушения питания и обмена веществ, особенно углеводного, гипопаратиреоз, гипотире-оз, гипо-гиперкортицизм, гиповитаминоз, измене-ния состава крови при заболеваниях кроветвор-ных органов и лучевом воздействии, специфиче-ская и неспецифическая сенсибилизация организ-ма. Имеет значение и понижение барьерных функций эпителия под влиянием тех или иных факторов. Большая частота висцерального канди-доза приходится на ранний возраст: страдают преимущественно недоношенные дети. Это объ-ясняется несовершенством физиологических функций и нередкостью разнообразных скрытых иммунодефицитных состояний у этих детей. До-казана роль витаминной недостаточности в разви-тии кандидоза у детей раннего возраста, при этом ведущая роль отводится витаминам группы В, которые значительно истощаются при развитии дисбактериоза, например, вследствие применения антибиотиков широкого спектра действия.

Следующее важное патогенетическое звено-- гипергликемическое состояние при диабете, кото-рое способствует активации кандидоинфекцш благодаря гликогенофилии дрожжеподобных грибов. Не исключается индуцирующее влияние на развитие кандидоза гипергликемии, которое может появиться у ослабленных больных при вливании им растворов глюкозы в больших дозах

Развитие кандидозных поражений при забо-леваниях органов кроветворения объясняете! значительным снижением содержания лейкоцил» и ослаблением клеточных реакций иммунитета в отношении аутофлоры.

Взаимодействие организма человека и грибов рода Candida начинается с момента адгезии гри-бов к слизистым оболочкам с последующей их колонизацией. Candida albicans, самый патоген-ный представитель рода Candida для человека, обладает и наиболее выраженной адгезией к эпи-телиоцитам. Типично прикрепление грибов Candida к слизистым оболочкам, выстланным не-ороговевающим или слабо ороговевающим эпите-лием (ротовая полость, пищевод, влагалище). Электронномикроскопическим исследованием показано, что связывающиеся с поверхностью эпителиальных клеток грибы вступают в сложные конкурирующие взаимоотношения с эндогенной флорой. Адгезию грибов усиливают антибиотики и кортикостероидные препараты. Процесс адгезии грибов Candida контролируется иммунной систе-мой хозяина и, в частности, секреторный IgA тормозит адгезию Candida. Полагают, что на стадии прикрепления и колонизации грибы Candida, не повреждая эпителий, могут вызывать патологические изменения в подлежащих тканях и в организме в целом за счет метаболических токсинов, продуцируемых грибами. Следующая стадия -- инвазия грибов Candida в эпителий, и возникающие тканевые реакции служат наиболее характерными признаками кандидоза, принципи-ально отличающими его от носительства грибов. К факторам агрессии, способствующим проник-новению возбудителя в ткани, относится большой спектр протеолитических ферментов, в том числе фосфолипазы, разрушающие клеточные мембра-ны. Однако проникновение гриба в эпителий со-стоится лишь в том случае, если он преодолеет тканевые антиферментные системы эпителия. При внедрении грибов Candida в подлежащие ткани происходит трансформация фазы грибов с фор-мированием нитей псевдомицелия, который и осуществляет инвазивный рост. В очагах выявля-ются две фазы гриба: дрожжеподобная, которая коррелирует in vivo с сапрофитным существова-нием, и фаза псевдомицелия, возникновение ко-торой коррелирует с начальными клиническими проявлениями кандидоза. Реакции соединитель-| ной ткани на внедрение грибов, преодолевших I эпителиальный барьер, опосредованы разнооб-разными клеточными и гуморальными защитны-ми механизмами. Из клеточных элементов наи-большее значение имеют нейтрофилы, макрофаги н лимфоциты. Нормальные нейтрофилы распола-iwr фунгицидными системами (лизоцим, миело-исроксидаза, лактоферин, катионные белки, пере-

кись водорода и др.) и способны к активному захвату и уничтожению грибов рода Candida. Любые состояния, приводящие к лейкопении или неполноценности нейтрофилов, могут способство-вать кандидозу и ускоряют распространение воз-будителя в организме. Макрофаги путем фагоци-тоза обладают некоторой способностью сдержи-вать начальный рост клеток Candida, но эта спо-собность, в конечном итоге, не играет существен-ной роли в борьбе с кандидоинфекцией. Роль лимфоцитов чрезвычайно важна в регуляции и ко-ординации иммунного ответа при кандидозе. Сен-сибилизированные антигенами Candida лимфоци-ты выделяют ряд лимфокинов, контролирующих течение клеточных реакций, в частности, функ-цию макрофагов. Однако этот процесс может на-рушаться при кандидозе, и в ответ на воздействие специфических антигенов лимфоциты оказывают-ся неспособными к бласттрансформации при со-хранении реакции на неспецифические митогены.

Таким образом, грибы Candida, особенно C.albicans, обладают всеми признаками патоген-ного микроорганизма: они фиксируются на слизи-стых оболочках, колонизируют и пенетрируют их, способны к размножению и росту в макроорга-низме. Однако реализация патогенного потенциа-ла грибов Candida может происходить только в условиях нарушенного (генетически обусловлен-ного иди приобретенного) иммунитета макроор-ганизма.

Необходимо назвать еще один важный пато-генетический аспект -- синергизм грибов рода Candida в микробных ассоциациях при бактери-альных, вирусных инфекциях и других заболева-ниях негрибковой этиологии. При применении и, особенно, перегрузке макроорганизма антибиоти-ками могут создаваться прочные ассоциации Candida с устойчивой или зависимой от антибио-тиков патогенной микрофлорой. Наиболее тяже-лые поражения возникают при формировании патогенной ассоциации грибов Candida со стафи-лококком.

Классификация и клинические проявле-ния. Единой общепринятой классификации кан-дидозов нет. Представляется достаточно полной и вполне удобной для клинической практики клас-сификация, предложенная сотрудниками Ленин-градского института усовершенствования врачей совместно с Всесоюзным центром по глубоким микозам (1987). В ней дается обозначение форм кандидоза с учетом топики, тяжести и течения процесса. Ниже приводится эта классификация.

А. Форма заболевания I. Кандидоинфекция

A. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Полости рта -- хейлит, гингивит, глоссит,
стоматит.

Ротоглотки -- тонзиллит, фарингит, анги-
на.

Кожи и ее придатков -- дерматиты, они-
хии, паронихии и др.

Половых органов -- вульвовагинит, бала-
нопостит.

B. Висцеральный кандидоз, в том числе соче-
танные поражения отдельных органов и сис-
тем.

Органов желудочно-кишечного тракта --
эзофагит, гастрит, энтероколит, гепатит и
др. поражения.

Органов дыхательной системы, носа и
придаточных пазух -- ларингит, трахеит,
бронхит, пневмония, плевропневмония,
др. инфильтративно-деструктивные пора-
жения.

Мочевыделительной системы -- цистит,
уретрит, пиелонефрит и др.

Сердечно-сосудистой системы -- эндо-
кардит, миокардит, васкулит и др.

Центральной нервной системы -- менин-
гит, энцефалит и др.

Костно-суставной системы -- артрит, ос-
теомиелит и др.

C. Диссеминированный кандидоз (кандидосеп-
сис).

П. Кандидоаллергия (аллергия к грибам рода Candida)

A. Кандидоаллергия кожи и слизистых оболо-
чек.

Конъюнктивит, блефарит, блефароконъ-
юнктивит.

Ринит.

Назофарингит.

Стоматит.

Дерматит, крапивница, отек Квинке.

B. Кандидоаллергия органов желудочно-
кишечного тракта.

Гастрит.

Энтероколит.

C. Кандидоаллергия органов дыхания.

Ларингит.

Трахеобронхит.

Бронхит.

Бронхиальная астма.

Альвеолит.

Б. Течение (острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое).

В. Тяжесть (легкая, среднетяжелая, тяжелая фор-ма).

Г. Период заболевания (обострение, ремиссия).

Д. Осложнения (перитонит, тромбоэмболия, обту-рация и/или стенозирование половых органов, сепсис, ДВС-синдром и др.).

Наиболее характерной локализацией канди-дозного процесса являются слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием. Подобная тропность гриба Candida объясняется особенностями химического состава многослой-ного плоского эпигелия за счет содержания в нем гликогена и гликогенофилией дрожжеподобных грибов. Самая распространенная и первоначаль-ная форма кандидоза -- поражение слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, чаще всего наблюдается у новорожденных и ослабленных детей. В клинической практике сохраняется преж-нее название этого процесса -- "молочница". Выделяют следующие локализации молочницы в полости рта и глотки: стоматит, гингивит, глос-сит, ангину, фарингит.

I. Рис. 144. Кандпдозная инфекция. Нало-жение на слизистой оболочке щеки и языке -- «молочница».

Стоматит может быть первичным у здоро-вых детей первых месяцев жизни и вторичным, возникающим на фоне каких-либо соматических

исходит атрофия сосочков, и поверхность языка становится совершенно гладкой ("резиновый" язык). Кандидозное воспаление языка может быть своеобразным, с гипертрофией гиперкератозом сосочков и формированием темно-коричневого налета, что придает языку характерный вид ("черный волосатый язык"). Наиболее типично

Рис. 145. Кандидозная инфекция. Наложе-ние на твердом небе.

или инфекционных заболеваний. Начинается сто-матит с сухости и гиперемии слизистых оболочек, потери аппетита, небольшого ухудшения общего состояния. При первичном стоматите осмотр по-лости рта выявляет творожистые белые или кре-мовые наложения, располагающиеся на слизистой оболочке щек (рис. 144), десен, твердого и мягко-го неба (рис. 145), внутренней поверхности губ. При вторичном стоматите поражения более глу-бокие и наложения на слизистой оболочке полос-ти рта более толстые и плотные, чем при первич-ном процессе; отмечаются эрозии и изъязвления слизистой оболочки. В части случаев стоматит проявляется только гиперемией слизистой обо-лочки полости рта без инфильтративной реакции. У некоторых больных стоматиты приобретают форму язвенного процесса с поражением твердого неба и становятся причиной генерализованного кавдидоза.

Локализация кандидозных поражений только на слизистой оболочке десен называется гингиви-том. Он может быть катаральным или язвенным, последний наблюдается у детей с заболеваниями кроветворной системы. При осмотре обнаружи-ваются на набухших бледно-розовых деснах мно-гочисленные язвы с неровным дном, покрытые налетом серого цвета.

Кандидозный глоссит придает языку выра-женную исчерченность продольными и попереч-ными бороздами. При длительном процессе про-

Рис. 146. Кандидозная инфекция. Поражение языка.

Рис. 147. Кандидозная инфекция. Хейлит.

для кандидозного глоссита наличие беловатого налета на поверхности языка (рис. 146), за ис-ключением краев и кончика; в дальнейшем налет может становиться коричневым или желто-корич-невым. Больные жалуются на сухость и жжение во рту.

Эрозия углов рта (перлеш) представляет ва-риант интертригинозного поражения на границе слизистой оболочки ротовой полости и красной каймы губ. Слизистая оболочка мацерируется, приобретает серовато-белый цвет, на дне складки образуются эрозии и трещины.

Хейлит характеризуется краснотой, отеком и шелушением красной каймы губ (рис. 147). По-следняя истончается, исчерчена радиарными бо-роздками, имеет серовато-синеватый оттенок. В ряде случаев красная кайма губ может покрывать-ся болезненными кровоточащими трещинами, белыми пленками или кровянистыми корками с эрозиями.

Ангина может быть изолированной формой кандидоза, но обычно она возникает на фоне кан-дидоза слизистой оболочки полости рта, форми-рующегося в процессе длительного применения антибиотиков широкого спектра действия. Часто грибковая ангина появляется на фоне ОРВИ. За-болевание обычно протекает при нормальной температуре тела. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль и жжение в горле. При осмот-ре ротоглотки на миндалинах, реже на дужках, определяются обширные наложения творожистого

Рис. 148. Кандидозная инфекция. Пораже-ние лица, шеи и волосистой части головы.

вида. Слизистая оболочка ротоглотки не изменена или слабо гиперемирована, но при снятии нало-жений можно видеть слабо гиперемированную и частично эрозированную поверхность миндалин. У некоторых детей, особенно в младшем возрасте, выявляется отечность мягкого неба и передних дужек, а также увеличение регионарных лимфо-

Рис. 149. Кандидозная инфекция. Поражение лица, ягодичной области, кистей рук и стоп.

Рис.150. Кандидозная инфекция. Поражение ягодичной области.

узлов, что, как правило, указывает на смешанную грибково-бактериальную природу поражения ро-тоглотки. Кандидозная ангина часто протекает без видимой воспалительной реакции с наличием подслизисто расположенных белых блестящих фолликулярных пробок, при этом регионарные лимфоузлы не увеличиваются. Для кандидозной ангины свойственно упорное течение.

Кандидоз кожи. У детей заболевание имеет картину интертригинозных поражений или по-верхностных изъязвлений кожи и кистей, боль-ших складок тела (пахово-бедрениых, грудных, межпальцевых, межъягодичных, крайней плоти).

При кандидозе крупных складок образуются обширные, поверхностно-эрозированные очаги поражения с четко очерченными границами, отсе-вами в виде везикулезных высыпаний, покрытых иногда импетигинозными корочками (рис. 148, 149, 150). В некоторых случаях картина напоми-нает мокнущую экзему.

Интертригинозные поражения стоп и кис-тей начинаются с появления пузырьков, после вскрытия которых образуются эрозии с воспали-тельным красным ободком по периферии. Заболе-вание сопровождается зудом, жжением, незначи-тельной болезненностью и без лечения тянется годами, время от времени обостряясь.

Дисгидрозиформный дрожжевой микоз кис-тей и стоп характеризуется межпальцевой лока-лизацией. Очаги поражения имеют либо перла-

мутровый вид, либо язвенный характер. Наблю-дается крупнопластинчатое отторжение мацери-рованного эпидермиса, образование трещин и эрозий в глубине межпальцевых складок.

Кандидозные поражения волосистой части го-ловы весьма редки, они напоминают себорейную экзему без выраженного экссудативного компо-нента. Е.Я.Мороз (1971) описаны у детей везику-лы и пустулы, эритематозно-сквамозные очаги, бугорки и бородавчатые разрастания, покрытые буровато-серыми корками на голове и одновре-менно на лице, в носу и в ушах.

Кандидозный дерматит у детей бывает огра-ниченным и распространенным и носит эритема-тозный характер. В грудном возрасте кандидоз-ный дерматит нередко начинается в области зад-него прохода, а затем распространяется на кожу туловища и конечностей. При этом могут наблю-даться тяжелые распространенные поражения, которые напоминают десквамативный дерматит Лейнера или себорейный дерматит Моро.

Паронихии и онихии. Дрожжевые поражения мягких тканей околоногтевого валика и ногтевой пластинки тесно связаны друг с другом и нередко являются этапами одного и того же патологиче-ского процесса. Заболевание начинается с покрас-нения и припухлости в области края валика, где ногтевая кожица переходит с валика на ногтевую пластинку. Покраснение и припухлость нарастают в течение нескольких дней. В дальнейшем валик еще более набухает, а кожа значительно выступа-ет над ногтевой пластинкой, краснеет, лоснится; при надавливании из-под ногтевого валика выде-ляется гной. Одновременно в ногтевой пластинке образуются трещины с выделением сукровицы, которая постепенно подсыхает с образованием корочек. Вслед за этим развивается онихия: на ногтевой пластинке появляются борозды и воз-вышения, а в толще образуются буровато-корич-невые участки. Ноготь теряет блеск, становится тусклым , утолщенным и начинает отделяться от ложа фрагментами. Без лечения процесс затягива-ется на месяцы и годы. Кандидоз ногтей у детей в раннем возрасте, по сравнению с кандидозом у детей старшего возраста, отличается более выра-женным воспалением валика, склонностью к по-ражению дистальной части пластинки, отслаива-нием со свободного края и более быстрым изле-чением под влиянием противогрибковой терапии.

Кандидоз половых органов. Кандидозные вульвовагиниты и баланопоститы не являются редкостью у детей раннего возраста. При вульво-вагините больные жалуются на сильный зуд и

чувство жжения в области наружных половых органов. Характерны выделения белого цвета. В области спайки, преддверия, больших и малых губ и на коже промежности возникают отек, за-стойная гиперемия, появляются белые творожи-стые наложения и обрывки отслоившегося эпи-дермиса. Микроскопически в выделениях из вла-галища обнаруживаются скопления дрожжепо-добных клеток и псевдомицелия. У мальчиков баланопоститы сопровождаются белыми сметано-образными выделениями из гиперемированного наружного отверстия мочеиспускательного кана-ла. На отечном и гиперемированном, а местами эрозированном, внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена имеются белые крошко-витые наложения.

Страницы: 1, 2