Абдоминальная травма

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда соответствует действительной тяжести повреждений. Так, при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения. Основной жалобой пострадавших являются боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки - слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре, прежде всего, следует обратить внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление, при травме полых органов часто отмечается сухость языка. Кровотечение, обусловленное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Однако отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на наличие вздутия живота, асимметрию его в результате различных «взбуханий». Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее при пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов.

Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком повреждения внутренних органов; резкое вздутие, возникающее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит вследствие повреждения внутренних органов, является симптом Щеткина-Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы. В случаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа). Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяется укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются (симптом Джойса), граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок.

При разрыве полого органа в брюшной полости может определяться свободный газ, которых, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Этот признак указывает на разрыв полого органа, однако отсутствие данного признака не исключает такого разрыва.

Отсутствие перистальтических шумов у пострадавшего при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита.

Установление диагноза забрюшинной гематомы является трудным и ответственным делом. Как правило, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, у них нарушено сознание вследствие черепно-мозговой травмы, имеются признаки острой кровопотери, что при наличии переломов костей конечностей пли переломов ребер с гемотораксом вполне объяснимо. Диагноз ставится, как правило, в ходе динамического клинико-инструментального обследования (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ).

Из клинических признаков забрюшинной гематомы наиболее показателен симптом Джойса: зона укорочения перкуторного звука над гематомой не изменяется при изменении положения тела пострадавшего, в отличие от свободной жидкости в брюшной полости, которая перемещается при перемене положения тела.

Обращает на себя внимание развитие в первый час после травмы выраженного пареза кишечника, в отличие от пареза как проявления перитонита, который наступает позже, спустя 8-12 часов после травмы.

При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко падает: напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепно-мозговой травмой или с переломами ребер; у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невозможно выявить боль в животе, симптом Щеткина-Блюмберга и т.д. Нередко при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возникают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины). Поэтому при закрытой травме живота в настоящее время применяется рад объективных методов исследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

Наиболее старым и распространенным является метод рентгенографии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положении стоя и затем - лежа на спине и лежа на боку.

При исследовании стоя обращают внимание на наличие свободного газа под куполами диафрагмы. Считается, что свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии).

Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорной рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы (т. Ileopsoas ). При переломах кистей таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря, что достигается путем контрастной цистографии. При этом забрюшинная гематома вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря, что хорошо видно на цистограмме. Более подробная топическая диагностика при травме живота не имеет большого смысла, т.к. наличие патологического содержимого в брюшной полости является абсолютным показанием к операции. Вместе с тем рентгенологический метод занимает много времени и его диагностическая достоверность не превышает 70 %.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря производят оценку результатов катетеризации мочевого пузыря и, по показаниям, контрастную цистографию.

Как было указано выше, невозможность или затруднение самостоятельного мочеиспускания вызывает подозрение на травму органов мочевыделения. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует заподозрить внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости). Однако отсутствие этого признака не позволяет исключить такой разрыв.

При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь катетеризацию следует прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии выполняют уретрографию.

При необходимости хирург должен самостоятельно выполнять эти исследования. Цистографию выполняют следующим образом. В условиях асептики в предварительно опорожненный мочевой пузырь шприцом Жане по катетеру вводят 250-300 мл 20 % водорастворимого контрастного вещества. После введения контраста в мочевой пузырь катетер пережимают кровоостанавливающим зажимом и делают три рентгеновских снимка: прямой снимок области таза, снимок мочевого пузыря в косой проекции и прямой снимок области таза после опорожнения мочевого пузыря от контрастного раствора.

При анализе полученных результатов обращают внимание на положение мочевого пузыря, его форму, размер, контуры, наличие затекания контрастного раствора в околопузырную клетчатку (при внебрюшинных разрывах, и/или в свободную брюшную полость (при внутрибрюшных разрывах).

При уретрографии мочевой катетер проводят только до места препятствия и после введения 20 мл 20 % раствора контраста делают два снимка в прямой и косой проекции. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о травме.

Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудованного помещения и может быть проведен в любом месте - на кушетке приемного отделения, на каталке, на операционном столе. Врач имеет возможность наблюдать за ультразвуковой картиной на экране прибора в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит несколько минут.

Признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза. Чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Ценность ультразвукового метода исследования заключается, кроме того, в том, что с его помощью легко удается визуализировать те повреждения органов, которые не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения.

В частности, речь идет о диагностике подкапсульных и центральных гематом печени, различных повреждениях почек и поджелудочной железы. Применение ультразвукового метода позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов и вовремя ставить показания к оперативному лечению (например, при увеличении размеров внутриорганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость).

В то же время и этот метод не лишен недостатков. Он мало что дает для диагностики повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экранируют практически всю картину со стороны брюшной полости и делает ультразвуковое исследование малоэффективным.

Метод рентгеновской компьютерной томографии применяют в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Так как это исследование выполняется в специальном помещении в течение довольно длительного времени, оно возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента. Наличие ИВЛ не является противопоказанием к РКТ. Перед исследованием обычно производят контрастное усиление паренхиматозных органов, для чего внутривенно вводят 50 мл официнального раствора омнипака. Плотность органов и тканей определяют по шкале Хаунсфильда в единицах Н, согласно которым значение [-1000] соответствует плотности воздуха, значение [0] - плотности воды и значение [+1000] плотности плоских костей.

После выполнения аксиальных срезов всей брюшной полости оценивают величину органов, их структуру, объем и структуру гематом, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

В то же время следует подчеркнуть, что наличие большого количества газа в просвете желудочно-кишечного тракта (при парезе, после эндоскопического исследования), эмфиземы мягких тканей, инородных металлических тел в тканях и металлических конструкций на теле пострадавшего (например, наложение аппаратов наружной фиксации при переломах костей таза) - снижают диагностические возможности РКТ. Большая лучевая нагрузка на пациента заставляет строго подходить к показаниям при исследовании в динамике.

Лапароцентез подкупает своей простотой, быстротой и эффективностью. Однако для его безопасного выполнения необходим некоторый опыт, т.к. в неумелых руках он может сам привести к травме подлежащей кишки, либо (при неправильной методике) к ложному заключению.

Противопоказанием и его применению является резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, указывающих на большую вероятность спаечного процесса с фиксацией петель кишечника к передней брюшной стенке.

Под местной анестезией (20 мл 0,5 % раствора новокаина) тотчас ниже пупка по средней линии на протяжении 1 см в поперечном направлении скальпелем рассекают кожу. Шелковой нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны и эту нить используют как держалку, конусообразно поднимая за нее участок передней брюшной стенки. В связи с наличием в области пупка прочного фиброзного соединения кожи с апоневрозом натягивание нити позволяет приподнять и прочно фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к апоневрозу, фиксированному держалкой, подводят троакар и проводят его вращательным движением в брюшную полость в направлении косо вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение провала (апоневроз можно предварительно проколоть кончиком скальпеля). Если после извлечения стилета по трубке троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишечное содержимое), следует считать повреждение внутренних органов установленным, дальнейшие манипуляции при этом излишни. Если по трубке троакара из брюшной полости поступления нет, следует ввести по ней хлорвиниловый катетер.

На конце, вводимом в брюшную полость, катетер на протяжении 10-15 см должен иметь многочисленные отверстия. Катетер вводят на всю длину в следующей последовательности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый латеральный канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).

Введя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 100 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, а затем раствор аспирируют этим же шприцем.

Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, может зависеть от наличия забрюшинной гематомы с пропотеванием крови через задний листок брюшины. При сомнительном результате исследования трубку троакара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный конец его фиксируют при помощи ранее наложенной нити-держалки. Накладывают стерильную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до двух суток. Должно быть произведено повторное диагностическое промывание брюшной полости через сутки после лапароцентеза. При сомнительных данных катетер может быть оставлен для повторных промываний еще на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость направляют в лабораторию для исследования на эритроциты, лейкоциты, амилазу.

Лапароскопия как инструментальный метод употребляется только для диагностики, в некоторых случаях он может быть использован для гемостаза (например, при поверхностном повреждении печени). Применение лапароскопии позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии.

В то же время, как и при выполнении лапароцентеза (лапароцентез является первым и обязательным этапом лапароскопии), правильное проведение лапароскопии и интерпретация получаемых при этом данных требует определенного опыта. Противопоказанием к проведению лапароскопии является резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга. Это связано с тем, что только при достаточном пневмоперитонеуме (1,5-2 л) можно тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, а пневмоперитонеум такого объема существенно влияет не только на функцию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибели пострадавшего.

Введение троакара лапароскопа осуществляется таким же путем, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой, имеющейся в наборе лапароскопа.

Детальный осмотр органов брюшной полости достигается изменением положения больного на операционном столе. При положении на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становятся левый боковой канал с нисходящей кишкой.

У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости.

При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную поврежденную селезенку удается в редких случаях. Заключение о ее травме делается по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом латеральном канале.

Кровотечение из поврежденной печени выявляется легче, так как большая часть этого органа хорошо поддается осмотру. Однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в правом подпеченочном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о достаточно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 03-0,5 л. Светло-желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метиленовой сини. В случае появления (через 5-10 минут) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки.

Лечение

Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют поверхностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укрывают повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляют активное наблюдение в течение ближайших 48 часов. Появление признаков внутрибрюшного кровоизлияния или перитонита является показанием к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с травмой паренхиматозных органов положили М.Р. Кагр и соавторы (1983), опубликовав исследование процесса заживления разрывов печени без оперативного лечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс занимает от 3 до 4 месяцев и протекает в четыре стадии: в первой стадии происходит резорбция крови, во второй -- сращение разрыва, в третьей - уменьшение размеров дефекта и в четвертой - полное восстановление гомогенной структуры печени. Однако у большинства хирургов имелись существенные возражения против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной полости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабильности или нестабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хирурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существенно, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точностью исключить другие внутрибрюшинные повреждения.

Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких современных диагностических и лечебных технологий как УЗИ, КТ и ангиография. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тяжести повреждения печени, селезенки и поджелудочной железы, количественно определить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать полную информацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Опыт показывает, что достаточно часто (до 80 % наблюдений) при закрытой травме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившееся кровотечение. Поэтому ряд авторов считает, что показанием к экстренной лапаротомии является не объем гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, невзирая на переливание 2-3 доз крови.

Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала несколько увеличиваются в объеме, а затем постепенно рассасываются. Некоторые специалисты полагают, что повреждения печени и селезенки I и II степени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинамике. По их мнению, консервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотечения, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ.

Действительно, решение вести консервативно пострадавшего с установленным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирурга большую ответственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы печени при правильном отборе пациентов оказалось эффективным в 94 % наблюдений. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкапсульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным многоцентровых исследований Ассоциации хирургов-травматологов США, частота неудач при консервативном лечении достигает 20 %. Мы полагаем, что столь высокий процент неудач объясняется отсутствием строгих критериев отбора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, прослеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших из стационара на 3-4 сутки, без оценки динамики травматического процесса в паренхиме печени, без тщательного анализа морфофункцинальных изменений, с применением только однократного КТ-исследования, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, УЗДГ, а по показаниям - и ангиографии. Показательны в этом отношении слова E.E. Moore (Денвер, США), который в 1995 г. призывал своих коллег пересмотреть позиции и в отношении УЗИ и начать широкое внедрение этого метода «как это делается в большинстве развитых стран».

Консервативное лечение в случаях, установленных при помощи УЗИ и КТ, закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости показано при следующих условиях: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения.

Решающими факторами, определяющими эффективность консервативного лечения, являются, во-первых, правильный отбор больных, во-вторых, - неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 суток после травмы.

В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяющий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динамикой. Так как УЗИ мало информативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в таких случаях используют экстренное КТ-исследование.

Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит показанием к использованию допплерографии (УЗДГ) и ангиографии, причем последняя является не только диагностической, но лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении в поврежденный сосуд склерозирующих веществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих механическое препятствие кровотоку с последующим тромбозом, что приводит к окклюзии просвета этого сосуда на определенном протяжении. После изобретения в 1975 г. G. Gianturco с соавторами эластичных стальных спиралей длиной до 5 см и диаметром менее 1 мм, предложено множество модификаций этих искусственных эмболов. Наиболее распространенными из них являются стальные миниспирали с вплетением тефлоновых нитей («Труфилл», «Торнадо»).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5