|
|
|
Анестезиологическое пособие у онкологических больныхАнестезиологическое пособие у онкологических больных24 http://monax.ru/order/ - рефераты на заказ (более 2300 авторов в 450 городах СНГ). ВведениеЭпидемиология онкологических заболеванийВ структуре смертности населения России рак занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и травм.В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачествен-ными новообразованиями и смертности от них. По опубликованным данным, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом „злокачественное новообразова-ние" и поставленных на учет в течение года за последние 10 лет увеличилось на 20 %. Заболеваемость зло-качественными опухолями у мужчин в 1,6 раза выше, чем у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения РФ ве-дущее место занимают злокачественные опухоли легкого, трахеи, бронхов (16,8 %), желудка (13,0 %), кожи (10,8 %), молочной железы (9,0 %). В 1994 г. ежедневно в РФ регистрировалось в среднем 189 новых случаев опухолей этих локализаций, 160 из них отмечались у мужчин. Биологические свойства опухолей1. Ускоренный рост.2.Способность клеток к постоянному делению (отсутствие кле-точного старения).3. Нерегулируемость миграции.4. Нестабильность генома (точечные мутации, деление, дупликация, перестройка и наличие в клетке генома вируса).5. Автономность роста, заключающаяся в извращении регуляторных сигналов со стороны нейроэндокринной системы. Однако не следует понимать эту автономность как полную утрату клетками способности воспринимать сигналы, идущие от нейроэндокринной системы.6. Утрата злокачественной клеткой контактного торможения при ее росте и размножении.7. Образование вирусоспецифических эмбриональных антиге-нов.8. Образование эктопических ферментов и гормонов.9. Способность к метастазированию.10. Наличие прогрессии, т. е. увеличение массы опухоли в течение определенного времени.Местные и общие критерии онкологического забо-леванияК местным биологическим критериям относятся локализация опухоли в организме, анатомический тип ее роста (экзо- и эндофитный), гистологическое строение (мало- и высокодифферен-цированные опухоли), стадия заболевания.К общим биологическим критериям заболевания относятся со-стояние иммунитета (общего и противоопухолевого), особенность гормонального профиля, уровень обменных процессов. Установ-лено, например, что гормональное нарушение происходит на ран-них стадиях опухоли и что злокачественные опухоли сопровож-даются резким нарушением углеводного обмена, подавлением им-мунитета.Кроме местных и общих биологических критериев следует учи-тывать сопутствующие заболевания, для чего необходимо тща-тельно изучать анамнез и патологические процессы, на фоне ко-торых могут развиться злокачественные опухоли. Известно, что возникновение рака возможно на фоне длительно протекающих заболеваний неопухолевого характера: хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка, хронических бронхитов, пневмоний, долго не заживающих трофических язв, свищей, рубцово-измененной ткани, дисгормональных гиперплазии. Эти за-болевания называют предраками. К счастью, не каждое предопухолевое заболевание обязательно переходит в зло-качественную опухоль.Основные методы исследованияОсобое внимание надо уделять общему анализу крови, мочи, показателям свертывающей системы крови, ее белкового, солевого, ферментного состава и исследованию других выделений больного, тем более если наблюдается примесь крови в кале, мокроте, моче.Важное значение для диагностики имеют рентгенологический, морфологический, эндоскопический, ультразвуковой и радионуклидный методы, которые в настоящее время составляют необходимый минимум при обследовании онкологического боль-ного.Общие принципы лечения онкологических больных1. Хирургическое лечение.Радикальными называют операции, при которых опухоль удаляется с зонами регионарного метастазирования. При радикальных операциях экзофитная опухоль удаляется в пределах здоровых тканей на рас-стоянии 5 -- 6 см от края новообразования. При раке нижней губы и кожи лица это расстояние уменьшается до 1,5 -- 3 см с косметической целью. От каждого органа наряду с венозными отходят и лимфати-ческие сосуды, несущие лимфу и раковые клетки в лимфатические узлы, которые расположены в одном фасциально-клетчаточном пространстве с опухолью. Поэтому операция будет радикальной тогда, когда наряду с ре-зекцией органа удаляются лимфатические узлы и клетчатка ана-томической зоны. Паллиативными считают такие операции, при которых опухоль или не удаляется, или резецируется частично с целью улучшения состояния и продления жизни больному. Паллиатив-ные операции чаще выполняются по жизненным показаниям. Кроме того, в онкологии при выполнении радикальной опе-рации необходимо соблюдать принцип футлярности, т.е. удалять орган или часть его с опухолью и клетчатку с регионарными лимфатическими узлами одним блоком (в футляре из здоровых тканей). Комбинированной называется операция, когда злока-чественная опухоль прорастает в соседние органы и требуется их резекция одним блоком с целью соблюдения принципа футлярности. Незыблемое правило в онкохирургии - обеспечение асептики. При оперировании онкологических больных с ослабленной иммунной системой наряду со строжайшим соблюдением асептики необхо-димо помнить и о принципах абластики, т. е. об исключении возможности оставления опухолевых клеток в ране и окружающих тканях, поэтому желательно удалять одним блоком и зоны регионарного метастазирования. Подобно термину „антисептика" в онкологии существует по-нятие „антибластика", т. е. воздействие различными средствами на остающиеся неудаленные опухолевые клетки. Для этого рану после окончания основного этапа операции орошают спиртом, химиотерапевтическими средствами. Применяемая постоперационная лучевая терапия также относится к средствам антибластики. Осо-бенно осторожным надо быть при решении вопроса об операции при пигментных заболеваниях кожи -- меланобластомах. 2. Лучевая терапияЛучевая терапия предусматривает применение различных ис-точников ионизирующего излучения для лечения злокачественных опухолей. Ее чаще при-меняют при лечении опухолей наружной локализации, а также легкого, гортани, пищевода, лимфом и других злокачественных опухолей.Методы облучения. Различают дистанционное и контактное облучение. При дистанционном облучении ис-точник находится на некотором расстоянии от больного и пучок лучей проходит через поверхность тела. Статическим (контакт-ным) называют метод облучения, при котором источник излуче-ния и облучаемый объект неподвижны на протяжении сеанса лу-чевой терапии.Лечебный эффект лучевой терапии зависит от многих факто-ров: радиочувствительности опухоли, дозы и ритма облучения, скорости деления клеток новообразования, содержания кислорода в опухолях и т. д.3.Лекарственные методы лечения злокачественных опухолейКак самостоятельный метод лекарственное лечение зна-чительно уступает хирургическому при ранних стадиях заболе-вания. В то же время при системных и генерализованных про-цессах химиотерапия имеет преимущества перед хирургическим и лучевым лечением, так как она воздействует на все опухолевые очаги поражения. Кроме того, химиотерапия часто применяется в комбинации с хирургическим и лучевым методами.Механизм действия. Химиопрепараты влияют на пролиферирующие клетки всех органов и тканей. Они нарушают синтез нуклеиновых кислот, что приводит к прекращению деления клеток и разрушению опухоли. Чаще химиопрепараты, как и ионизирующее излучение, воздействуют на клетки в фазе пресинтеза и митоза, реже -- в остальных фазах. Разрушение химиопрепаратами нуклеиновых кислот тормозит синтез ДНК и РНК, что ведет к гибели клетки.Химиопрепараты часто назначают перед операцией с целью уменьшения опухоли, перевода распространенной опухоли в опе-рабельное состояние. В других случаях лекарственные препараты показаны после радикальной операции для уничтожения остав-шихся в организме опухолевых клеток с целью профилактики метастазов и рецидива.Побочные токсические эффекты химиотерапии:местные возникают при внутривенном введении из-за попадания препарата под кожу, в результате чего возникают флеботромбозы или тромбофлебиты вен.общие чаще всего возникают со стороны костного мозга и сопровождаются лейкопенией, тромбоцитопенией в периферической крови. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть ослож-нения в виде тошноты, рвоты, поноса, в некоторых случаях кро-вотечения. На кожных покровах иногда появляется аллергическая сыпь. Адриамицин изредка вызывает кардиотоксичность; блеомицин и производные нитрозомочевины -- пневмониты; 5-фторурацил -- изъязвление слизистой пищеварительного тракта и кровотечение, винкристин и винбластин могут служить причиной токсических полиневритов; платидиам обладает нефротоксичностью; метотрек-сат, карминомицин, дактиномицин -- гепатотоксичностью. Проспедин вызывает головокружение и парестезии. Тяжесть этих ос-ложнений варьирует у разных больных.Указанные негативные последствия от применения химиопрепаратов могут проявляться непосредственно после их введения, на протяжении курса лечения или к его концу, а также в течение ближайшего времени посте окончания курса. Устранение осложнений противоопухолевой лекарственной терапииНаиболее часто реакции на противоопухолевые лекарственные препараты возникают со стороны кроветворных и иммунокомпе-тентных органов.В начале лечения химиопрепаратами лейкоцитов должно быть не менее 4 х 109/л и тромбоцитов 120 х 109/л. Во время лечения может возникнуть агранулоцитоз (уровень лейко-цитов ниже 1 * 109/л или гранулоцитов ниже 0,75 * 109/л). В этот период источником инфекции становится эндогенная и эк-зогенная микрофлора, резко возрастает роль внутрибольничной инфекции. При гипертермии с профилактической целью назна-чают антибиотики широкого спектра действия. Лечение цитопений переливаниями консервированной крови и ее компонентов бесперспективно: существует реальная опасность заражения вирусом гепатита В, СПИДом и наступления изоиммунизации (Бычков и др., 1993). Намного эффективнее ис-пользование инфузии компонентов крови (взвеси тромбоцитов и лейкоцитов).Основной показатель к трансфузии гранулоцитов -- уровень лейкоцитов ниже 1 * 109/л. Клинический эффект возможен при многократном введении лейкоконцентрата с интервалом в 1 -- 2 дня. Для купирования анемии используют эритроцитарную массу, лучше отмытые эритроциты.Новым направлением в лечении миелодепрессии является ис-пользование миелотрансплантаций, рекомбинантных белков и др.Токсическое влияние на желудочно-кишечный тракт (стома-титы, энтериты, диарея, тошнота, рвота) устраняется назначением соответствующих осложнению препаратов, вплоть до отмены ле-карственного препарата при отсутствии эффекта от лечения ос-ложнений. По показанию применяют антигистамины, антихолинергетики, противорвотные вещества; используют также препа-раты, устраняющие кардиотоксичность.Лечение токсического действия химиотерапии на функцию легких, мочеполовую систе-му, кожи и ее придатки, гипертермические реакции, токсические флебиты и других проводится в зависимости от характера осложнений.Непосредственные особенности анестезиологического пособияРезекция легких.Опухоли легких могут быть доброкачественнми, злокачественными или занимать промежуточное положение. Лишь в редких случаях удается составить мнение о характере опухоли до операции. На гамартомы приходится 90 % доброкачественных опухолей легких. Они располагаются в периферических отделах легкого и образованы дезорганизованной нормально легочной тканью. Аденомы чаще возникают в крупных бронхах, носят, как правило, доброкачественный характер, но иногда способны к локальному инвазивному росту, а в редких случаях даже метастазируют. Аденомы бронхов включают карциноидные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные аденомы. Они часто обтурируют просвет бронха и вызывают рецидивирующую пневмонию дистальнее места обструкции. Карциноидные опухоли могут секретировать различные гормоны; клинические проявления карциноидного синдрома наблюдаются редко и чаще всего возникают при метастазах в печень. Злокачественные опухоли легких подразделяют на две большие группы: мелкоклеточный рак (синоним -- овсяноклеточный рак) и немелкоклеточный рак. Немелкоклеточный рак включает плоскоклеточный рак, аденокарциному и крупноклеточный рак (синоним -- анапластическая карцинома). Все виды рака легкого чаще всего отмечаются у курильщиков, но аденокарцинома встречается и у некурящих. Плоско и мелкоклеточный рак чаще поражает крупные бронхи, тогда как аденокарцинома и крупноклеточный рак -- периферические отделы легкого с распространением на плевру. Лучший метод лечения курабельных случаев рака легкого -- хирургическое вмешательство. Резекция показана при немелкоклеточном раке в отсутствие выраженного поражения лимфоузлов, вовлечения средостения и отдаленных метастазов. При мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение неэффективно, потому что к моменту установления диагноза опухоль практически всегда метастазирует; лечение состоит в проведении химиотерапии и лучевой терапии. 1. Предоперационный периодПри онкологических заболеваниях выявляют изменения, обусловленные анатомическим распространением опухоли и паранеопластическими синдромами. Тщательно исследуют рентгенограммы и компъютерные томограммы грудной клетки. Смещение трахеи и бронхов осложняет интубацию трахеи и правильную установку эндобронхиальной трубки. Сдавление дыхательных путей затрудняет масочную вентиляцию при индукции анестезии, обширные легочные инфильтраты, ателектазы и массивный плевральный выпот значительно повышают риск возникновения гипоксемии. После торакальных операций высок риск развития легочных осложнений. Правильная предоперационная подготовка помогает снизить их частоту. При сердечной недостаточности или наджелудочковых тахикардиях в предоперационном периоде назначают сердечные гликозиды. Аритмии, особенно наджелудочковые тахикардии, могут быть вызваны хирургическими манипуляциями или растяжением правого предсердия при редукции легочной сосудистой сети. Частота аритмий увеличивается с возрастом и зависит от объема резекции. ПремедикацияПри среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Хотя м-холиноблокаторы теоретически повышают вязкость секретов экзокринных желез и увеличивают мертвое пространство, на практике они чрезвычайно эффективно подавляют избыточную секрецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчая применение фибробронхоскопа. 2. Интраоперационный период.Подготовка.Правильная подготовка позволяет избежать катастрофических осложнений. Низкий функциональный легочный резерв, анатомические аномалии, сдавление дыхательных путей, однолегочная вентиляция - все это повыщает риск гипоксемии. Необходимо иметь четкий и хорошо продуманный план на случай возникновения всех возможных осложнений. Помимо обязательного набора для обеспечения проходимости дыхательных путей, нужно иметь готовое к работе дополнительное оборудование: несколько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, фибробронхоскоп, "трубкообменник" малого диаметра, приспособление для вспомогательной вентиляции в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППДДП) и адаптер для ингаляции бронходилататоров в дыхательный контур наркозного аппарата. Если в послеоперационном периоде планируют эпидуральную аналгезию, то целесообразно установить катетер перед индукцией анестезии. Объяснение пациенту хода выполнения этапов анестезии облегчает правильную установку катетера и снижает частоту неврологических осложнений. Венозный доступ.При торакальных операциях необходимо установить минимум один в/в катетер большого диаметра (14 - 16 G). Если прогнозируется массивная кровопотеря, целесообразно катетеризировать центральную вену (на стороне операции), подготовить приспособления для согревания крови и быстрой инфузии. Мониторинг.Показания к инвазивному мониторингу: однолегочная вентиляция, резекция обширных опухолей (особенно распространяющихся в средостение или на грудную стенку), тяжелая дыхательная недостаточность, тяжелое сердечно-сосудистое заболевание. Мониторинг ЦВД показан при пульмонэктомии и при резекции больших опухолей. ЦВД отражает изменения венозной емкости , ОЦК и функции ПЖ, поэтому мониторинг ЦВД позволяет только ориентировочно оценить состояние гемодинамики. При легочной гипертензии, легочном сердце и дисфункции ЛЖ показана катетеризация легочной артерии; после установки катетера необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить его случайное попадание в удаляемый сегмент легкого. Если кончик катетера находится в легочной артерии коллабированного оперируемого легкого, то при однолегочной вентиляции показатели сердечного выброса и напряжения кислорода в смешанной венозной крови будут занижены. Индукция анестезииПосле адекватной предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии барбитуратами. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента. Для предотвращения рефлекторного бронхоспазма и прессорной реакции на прямую ларингоскопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредвтсвенно пред интубацией. При повышенных рефлексах с дыхательных путей целесообразно углубить анестезию ингаляционным анестетиков. Поддержание анестезииВ торакальной хирургии применяют все современные методики анестезии, но наибольшее распространение получило сочетание мощных галогенированных ингаляционных анестетиков с наркотическим анальгетиком. Преимуществами ингаляционных анестетиков являются: - мощная дозозависимая бронходилатация; - подавление рефлексоы с дыхательных путей; - возможность использовать высокую FiО2; - легкая управляемость глубиной анестезии; - незначительное влияние на гипоксическую легочную вазоконстрикцию. В дозе менее 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практически не подавляют гипоксическую легочную вазоконстрикуию. Преимущество наркотических анальгетиков: - незначительное влияние на гемодинамику; - подавление рефлексов с дыхательных путей; - остаточная послеоперационная анальгезия. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции. Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение Fiо2, поэтому ее применение не рекомендовано. Как и галогенированные ингаляционные анестетики, закись азота подавляет гипоксическую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипертензии. Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так и ведение анестезии. В процесе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением вагуса при хирургических манипуляциях, устраняют введением атропина в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает венозный возврат. При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию жидкости, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать "синдром нижерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Это увеличивает внутрилегочный шунт и приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком риск развития отека также достаточно высок. В ходе операции на бронх (или оставшуюся легочную ткань) накладывают швы с помощью специального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого кратковременно поднимают давление в дыхательных путях до 30 см водн.ст.). Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т.е. оперированное легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежании травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ, которую необходимо продолжать до подсоединения плевральных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавливают. 3. Послеоперационный периодОбщие принципыДля снижения риска возникновения легочной инфекции и баротравмы (особенно опасна несостоятельность бронхиального шва) показана ранняя экстубация. При значительном уменьшении функционального легочного резерва эндотрахеальную трубку оставляют до тех пор, пока состояние пациента не будет соответствовать стандартным критериям экстубации. При использовании двухпросветной эндобронхиальной трубки ее меняют в конце операции на обычную эндотрахеальную. Если ларингоскопия и интубация при индукции анестезии вызывали технические трудности, то для смены трубок применяют катетер-проводник ("трубкообменник"). В послеоперационном периоде часто возникают гипоксемия и дыхательный ацидоз, что обусловлено хирургической травмой легкого и поверхностным дыханием по причине боли от разреза. Накопление жидкости в нижерасположенном легком под действием силы тяжести также приводит к гипоксемии. при быстром раздувании дыхательной смесью высока вероятность отека коллабированного легкого. Кровотечение осложняет 3 % торакотомий; летальность при этом достигает 20 %. Симптомы кровотечения: увеличение объема отделяемого по торакальному дренажу (> 200 мл/ч), артериальная гипотония, тахикардия и снижение гематокрита в динамике. Очень часто возникают наджелудочковые тахиаритмии, которые требуют интенсивного лечения. Острая недостаточность ПЖ проявляется низким сердечным выбросом, высоким ЦВД, олигурией и нормальным ДЗЛА. Стандарты ведения в послеоперационном периоде включают полусидячее положение пациента (головной конец кровати приподнят > 30 0), оксигенотерапию (ингаляция смеси с Fi О2 40-50 %), мониторинг ЭКГ и гемодинамики, рентгенографию грудной клетки, интенсивное лечение боли. Страницы: 1, 2 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||
Рефераты бесплатно, реферат бесплатно, курсовые работы, реферат, доклады, рефераты, рефераты скачать, рефераты на тему, сочинения, курсовые, дипломы, научные работы и многое другое. |
||
При использовании материалов - ссылка на сайт обязательна. |
||
